利用CT薄层计算机三维重建对宫颈癌根治术保留子宫动脉输尿管支价值的评估

陈睿琦 刘晓云△ 宋小磊

(1.遵义医科大学第三附属医院(遵义市第一人民医院)妇产科,贵州 遵义 563000；2.广东深圳市中西医结合医院，广东 深圳 518033)

子宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一，早期主要治疗手段是手术[1]。医学三维重建是利用计算机技术将传统的医学二维影像转化为三维图像[2]。通过三维重建可以更直观的看到盆腔各个组织之间的关系，可以从各个维度观察各组织的血供，有无血管变异等，在术前为手术精准解剖提供了有效的指导意义[3]。有文献报道[4-5]，手术时改变处理子宫动脉的位置，在发出输尿管支后切断子宫动脉，保留子宫动脉输尿管支，能有效减少泌尿系统并发症的发生，但缺乏客观的方法及证据来评价这种方法的真正效能。因此,本文将CT薄层扫描技术与数字化三维重建技术相结合，探讨宫颈癌根治术保留子宫动脉输尿管支，术后血流灌注情况，评价保留输尿管支的意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年10月至2020年8月在我院因宫颈癌就诊的患者中筛选34例。纳入标准：初治患者，未接受放疗或化疗，无手术禁忌症；经宫颈活检病理诊断提示为宫颈癌；术前临床分期(FIGO分期)为ⅠA2～ⅡA1期并且行根治性子宫切除术；手术施行者为我院同一组妇科肿瘤资深教授；方案经本院伦理委员会批准。排除标准：全身严重感染者或有免疫系统疾病者；病变侵犯膀胱及输尿管或有泌尿系统基础疾病者；患有其他类型恶性肿瘤者；术后需补充放化疗者。收集符合入组条件患者的术前及术后CT薄层扫描的Dicom原始数据集。患者知情同意。

1.2方法

1.2.1原始数据收集 CT扫描 采用德国西门子公司生产的双源CT(somatom definition flash)，江苏扬子江药业欧苏碘海醇注射液(按碘计50 mL：1.75 mg)，欧利奇(Ulrich medacal)三腔式CT扫描造影剂注射器。检查前禁食4～6 h，未予其他特殊处理。患者取仰卧位，扫描范围从膈肌顶部至股骨上段。先行常规平扫，然后应用对比剂示踪法，在腹主动脉穿膈处选择感兴趣区域动态监测CT值，设定当其达到120Hu时自动触发动脉期扫描。

1.2.2手术操作 按常规宫颈癌根治术打开阔韧带前叶后，分离宫旁疏松组织，向外牵拉闭锁脐动脉，暴露并游离子宫动脉至输尿管内侧，分离膀胱宫颈间隙，提起子宫动脉，显露其输尿管分支，切除子宫动脉周围的脂肪、纤维结缔组织、淋巴组织，裸化子宫动脉，在发出输尿管分支的内侧用血管夹或双极电凝切断子宫动脉(见图1)，后常规方法行根治性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，缝合阴道残端。

1.2.3数字化三维重建的构建 将原始的CT薄层Dicom数据导入Mimics10.01(Materialise公司，比利时)中进行三维重建。构建方法参照刘萍、宋小磊等报道[6-8]。首先完成骨盆三维模型的构建：将平扫期Dicom数据导入Mimics软件中，经过多次试验后将重建骨盆的阈值调整在226～ 3 071Hu，通过区域增长，使骨盆生成新的蒙罩重建出完整的三维骨盆图像，以STL格式导出。然后完成动脉血管的三维模型的构建：将动脉期Dicom数据导入Mimics软件中，我们的目标血管为子宫动脉输尿管支，该血管较为细小，经过多次试验后将重建动脉的阈值调整在80～3 071Hu，通过整体区域增长及手动补充增长后，重建得出的是骨盆及动脉的三维重建图像，将之前完成的骨盆STL文件导入，由STL文件倒推算之前所做得的骨盆蒙罩，使用boolean operations进行减法运算，骨盆及动脉的蒙罩减去骨盆的蒙罩，从而获得动脉的蒙罩。再通过复位配准工具，得到完整的骨盆和血管分色三维重建(见图2)，并通过Mimics测量工具完成子宫动脉及子宫动脉输尿管支的测量工作。使用Mimics软件中的测量工具进行测量时，由于血管为条形组织有一定的长度，因此每支血管测量三次取平均值，且同一患者术前、术后测量点位置一致。

2 结 果

2.1术前、术后子宫动脉及子宫动脉输尿管支粗细的比较 本研究共收集保留子宫输尿管支患者的DICOM术前、术后数据共34例，即68支子宫动脉。有7支子宫动脉输尿管支由于过细的原因术前重建未见，有2人单侧子宫动脉术前见2支子宫动脉输尿管支。因此目前共计68支子宫动脉术前与术后的对比以及63支子宫动脉输尿管支术前与术后的对比。术前三维重建所见的63支子宫动脉输尿管支在术后的三维重建中一一对应。术前子宫动脉粗细与术后比较差异有显著的统计学意义(t=-20.82，P<0.001)。术前子宫动脉输尿管支粗细与术后比较差异有明显统计学意义(t=-31.26，P<0.001)。以上数据显示保留子宫动脉输尿管支后，子宫动脉及其输尿管分支都明显较术前增粗。见表1。

表1 术前、术后子宫动脉及子宫动脉输尿管支粗细的比较(mm)

2.2术后疗效 34例患者子宫动脉及其分支完全裸化，将周围的纤维结缔组织、脂肪组织、淋巴管及淋巴结行术中冰冻及术后石蜡切片病理检查，均未见肿瘤组织累及，也未见淋巴结转移。子宫侧子宫动脉完全游离送病理检查，均未见肿瘤组织累及。

2.3不良反应 34例患者术后随访4月，腹部B超及CTU检查均未提示输尿管狭窄、输尿管梗阻、输尿管瘘及肾积水。

3 讨 论

根治性子宫切除术结合盆腔淋巴结切除术一直是早期宫颈癌治疗方法的金标准。泌尿系统损伤是宫颈癌根治术术后最常见的并发症之一，以输尿管损伤最为严重。输尿管损伤类型可分为钳夹、缝扎、撕裂、热损伤及缺血性坏死等。宫颈癌根治术导致机体雌激素明显下降，几乎等同于绝经后女性的激素水平，输尿管的功能主要是由肌肉收缩蠕动完成的，低雌激素水平导致肌肉内非弹性肌肉组织(脂肪组织等)的含量是青年女性的2倍[9]，这种情况下不保留子宫动脉输尿管支是雪上加霜，由此可见子宫动脉输尿管支的重要性。

Mimics三维重建技术最先应用于骨科，后被刘萍等[6]学者应用于妇科，该技术可以从各个维度观察各组织的血供，有无血管变异等。本研究结果显示，术前子宫动脉粗细与术后比较差异有显著的统计学意义(t=-20.82，P<0.001)，术前子宫动脉输尿管支粗细与术后比较差异有明显统计学意义(t=-31.26，P<0.001)。子宫动脉及子宫动脉输尿管支术后较术前明显增粗。可见我们将主要供给子宫部分的血流阻断后，子宫动脉输尿管支的血流会增加，剩余子宫动脉主干及子宫动脉输尿管支的血流阻力将增大，因此子宫动脉及子宫动脉输尿管支明显增粗。

有研究表明[10]，因输尿管缺血导致的泌尿系统并发症多发生在术后5～10 d，而本研究34例患者术后进行4月随访，完善腹部B超及CTU检查均未提示输尿管狭窄、输尿管梗阻、输尿管瘘及肾积水等泌尿系统并发症。可见保留子宫动脉输尿管支可以有效减少输尿管并发症的发生。

对于保留子宫动脉分支的安全性国内外均有报道[11-13]，保留子宫动脉分支不会增加宫颈癌术后的复发率和转移率。本研究为明确保留子宫动脉输尿管支的安全性，对子宫动脉周围组织、子宫动脉旁淋巴结及输尿管内侧的子宫动脉进行病理检查，均未见肿瘤组织累及。

本研究利用CT三维重建技术，在查验术中保留子宫动脉输尿管支是否成功的同时，发现保留子宫动脉输尿管支可以代偿性增加子宫动脉输尿管支的血供，避免输尿管去血管化导致缺血坏死，有效的减少患者术后输尿管并发症的发生，提高患者术后的生活质量，减轻医疗负担，达到满意疗效。但本研究仍有局限性，有待进一步研究，以得到更全面的循证医学证据。(本文图1、图2见封三)