家庭医生制服务在高血压患者家庭管理中的效果分析

李 磊

（上海市宝山区庙行镇社区卫生服务中心防保科 上海 200443）

高血压，是指动脉内血液压力过高，具体表现为头晕头痛、心悸以及疲惫等症状，是临床心血管内科疾病中发病率较高的一种疾病。此病严重影响患者生活质量，危及人类生命健康，已发展成为全球的重大公共卫生问题之一，亦是引发脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等疾病的重大威胁因素[1]。该病无法治愈但可控，需要长期服用降压药物以保持血压稳定，控制病情。一旦开始药物治疗后，则不可自行停药或换药，否则会使血压再次升高，严重者难以控制。伴随得病率逐年提高，多数患者缺乏对高血压危害的认识，且不能长期坚持治疗，导致难以有效控制血压。因此药物治疗结合非药物干预的综合管理模式显得尤为重要[2]。为此，此次研究采用对比的方式，以2018年1月—2020年1月经庙行镇社区卫生服务中心管理的6850例高血压患者作为研究对象，旨在对家庭医生制服务应用于此类患者家庭管理的效果进行探讨，详细报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

以2018年1月—2020年1月经庙行镇社区卫生服务中心管理的6850例高血压患者作为研究对象，并随机分为对比组3425例，研究组3425例。研究组患者的年龄50～73岁，平均（58.82±32.65）岁，男女患者分别为1950例、1475例；对比组患者的年龄52～72岁，平均（59.01±31.12）岁，男女患者分别为1958例、1467例。研究组与对比组的一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）SBP（收缩压）≥140 mmHg、DBP（舒张压）≥90 mmHg；（2）所有患者经过体格检查、实验室检测以及血压测量等方式均得已确诊；（3）所有参与患者均知情同意且自愿参与；（4）可有效沟通，文化程度均在初中及以上。排除标准：（1）存在严重合并症患者；（2）继发性高血压、重大器官功能损害者；（3）严重精神类疾病、语言障碍患者、恶性肿瘤患者；（4）拒绝配合治疗、资料不全者等情况。

1.2 方法

对比组患者接受常规疾病服务管理。研究组对患者实施家庭医生团队服务：（1）组建家庭医生服务团队，为患者提供整体性、针对性高血压管理服务模式，并向入选患者发放家庭医生服务团队成员相关信息与联系方式。（2）对患者的基本信息、生活方式、现病史、既往史、家族史及体检情况建立电子档案，对患者的病情风险做好评估，并按不同类型分类标识归档。（3）围绕患者血糖、血脂、生活习惯、靶器官损害等方面制定针对性健康干预措施。（4）定期血压监测，改变其不良饮食生活习惯，叮嘱患者戒烟，避免摄入大量酒精以及药物，保持低盐、低糖、低脂的健康饮食，并控制好体重。（5）叮嘱患者保证适量运动，可增强体质和肌肉含量，以便更好平稳控制血压，故要改变其不良运动习惯。叮嘱其每周至少保证150 min中等强度有氧运动，比如可进行快走、打乒乓球、羽毛球或练习太极拳等运动；同时每周要进行75 min强化运动，形成日常锻炼的良好习惯。（6）高血压具有病程长且易反复发作的特性，患者极易产生不良情绪，出现食欲不佳、睡眠质量差、精神紧张等表现。基于此，相关人员要做好患者的心理评估，根据其心理状态和自身情况开展针对性的心理疏解；同时加强与患者家属的沟通，为患者营造良好的家庭情感氛围，让家庭成员的积极情绪对患者进行影响，以增强患者的归属感、幸福感。并叮嘱家属监督患者坚持按时按量服药。（7）指导患者自我调节和放松，学会自我护理。除了定期心理咨询，还可让患者通过培养兴趣爱好，如听音乐、打太极拳、练书法、种花草等松弛疗法以缓解紧绷的神经。（8）患者就诊时，针对血糖、血脂、生活习惯、体脂率以及不良嗜好等方面对患者做正面积极引导与定期监测；并定期举办健康教育讲座和互动交流活动，加深其对疾病和疾病危害的认知，增强其治疗依从性。（9）利用门诊预约服务、电话随访、上门指导、短信网络提示等多种方式，对患者进行随访，定时为患者做好全面评估，以便及时全面了解患者的血压控制情况以及健康生活方式的形成情况。（10）上班时间内，团队成员随时为患者提供电话或微信健康咨询服务，下班后，可提供紧急情况电话咨询服务。

1.3 观察指标

比较两组患者接受不同服务模式前以及服务6个月后高血压控制情况。并以日常生活能力量表（ADL）、HPLP（健康行为量表）为参照标准，对两组患者服务6个月后日常生活能力、健康行为进行评分，分值分别为0～100分、0～208分，分值高低与患者日常生活能力独立程度、健康行为优劣成正比[3]。

1.4 统计学分析

使用SPSS 20.0软件，将此次研究所得数据输入软件中进行处理，t检验计量资料，（）表示（P＜0.05），则表示数据差异存在统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者接受不同服务模式前后高血压控制水平对比

服务前，两组患者高血压指标水平对比差异未显示出统计学意义（P＞0.05）；经过有效服务后，两组患者血压情况均有所改善，且研究组改善程度更为显著（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者服务前后高血压控制水平对比（ ± s，mmHg）

表1 两组患者服务前后高血压控制水平对比（ ± s，mmHg）

组别 例数 收缩压 舒张压服务前 服务后 服务前 服务后研究组3425149.16±12.48132.35±12.39 94.35±8.71 80.53±5.39对比组3425149.22±12.51146.53±12.47 94.11±7.82 88.48±8.47 t 0.199 47.208 1.200 46.343 P 0.843 0.000 0.230 0.000

2.2 两组患者接受不同服务后日常生活能力、健康行为评分对比

经过有效护理服务6个月后，研究组患者日常生活能力、健康行为评分与对比组相比，研究组均相对较高（P＜0.05），见表2。

表2 两组生活能力和健康行为评分对比（ ± s，分）

表2 两组生活能力和健康行为评分对比（ ± s，分）

组别 例数 日常生活能力评分 健康行为评分研究组 3425 57.43±6.79 162.27±18.32对比组 3425 43.92±5.02 126.77±16.31 t 93.633 84.701 P 0.000 0.000

3.讨论

高血压是一种危害社区居民生命健康的常见多发病，此病导致的后果是引发致死致残率较高的心脑血管疾病与肾脏疾病。高血压患病因素较为复杂，除了遗传因素，生活饮食习惯、精神心理因素以及当地经济条件亦是作用此病发生的原因[4]。高血压作为可控类的疾病，血压控制达标对降低心脑血管疾病具有重要意义。因此，有效的系统管理措施尤其重要。作为一种终身的慢性疾病，大部分治疗时间多于患者家中完成，医院治疗时间相对较短，若仅仅依靠短暂的医院治疗和护理干预，难以实现对血压的长期控制。加之多数患者高血压相关防治知识和危害性认识不到位，且药物依从性比较差，缺乏一个理想的疾病控制环境，使大多高血压患者得不到有效治疗，血压控制效果不佳，同时加速了高血压并发症的进展，暂用了有限的医疗资源，为家庭与社会造成沉重负担[5-6]。

家庭医生制服务有效利用了家庭、医生以及护士间的团体合作，实现了优势互补，将各自领域的专业能力有机结合，对患者进行家庭医生服务干预，并实施系统化的科学疾病管理，助患者养成健康的生活习惯，制定针对性的健康管理措施，提高患者治疗依从性的同时，对患者健康管理形成和疾病控制、改善等方面亦有积极影响。此种服务既符合了当前家庭医生工作理念，又顺应了实际工作需求，医护团队间有效沟通，让高血压的管理工作达到了及时性、针对性、持续性以及全程管理的目的[7]。

综上，对于高血压病患者实施家庭医生制服务干预，能够显著提高患者生活质量，控制血压，保障治疗效果，对患者熟练掌握疾病知识和健康行为形成亦有积极影响，值得应用。