超声乳化白内障吸除术后角膜内皮细胞损伤和修复的疗效观察

舒育飞

（融安县人民医院 广西 柳州 545400）

超声乳化白内障吸除术（ultrasonic phacoemulsification,UP术）后多发角膜内皮损伤，当损伤内皮至某种程度后，角膜内皮的代偿功能失效，继发大泡性角膜病变导致患者失去视物功能。随着国内不断普及和发展UP术，术后并发症明显呈升高趋势，所以积极地开展有关超声乳化和内皮细胞损伤的临床研究尤为重要，而衡量手术的效果和作用的最佳指标就是角膜内皮损伤的恢复时间和程度，可为有关研究提供确切的科研依据[1]。为探究UP术术后角膜内皮细胞的修复效果，对我院2019年3月—2020年6月300例老年性白内障患者实施UP术，并对其术后恢复过程做长期观察，现将观察研究结果报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

入组对象为我院2019年3月—2020年6月诊治的300例（300只眼）白内障患者，其中男160例（160只眼），女140例（140只眼），年龄50～80岁，平均年龄（72.56±6.65）岁。基础数据无显著差异（P＞0.05），可比较。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前散大瞳孔至少不小于6 mm。（2）角膜完全透明。（3）患者知悉研究内容并同意参与研究。（4）前房有足够深度。（5）晶状体硬度适宜，不超过四级。

排除标准：（1）合并青光眼、葡萄膜炎。（2）Fuchs角膜内皮营养不良和糖尿病等。

1.3 方法

所有手术均由统一的操作员进行。采用面麻或球周阻滞麻醉，开睑器，12点行巩膜隧道切口或角膜透明切口，3点行角膜方向辅助切口。晶状体前腔内连续注入环形撕囊，水分离晶状体核，晶状体核超声乳化。自动注射、冲洗和抽吸残留的晶状体皮质。将可折叠人工晶状体置入囊袋内，取出前房弹性体，手术完成。术中使用Niedek CEM-530型超声乳化器。观察术前术后（1周至半年不等）的恢复效果。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0分析，计量资料以（）表示，行t检验。计数资料以百分率（%）表示，经χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

角膜内皮细胞术前与术后1周、1个月、2个月相比，细胞密度显著降低，细胞直径显著增大（P＜0.05）；角膜内皮细胞术前与术后3个月相比，细胞密度下降不明显，缺乏显著差异，细胞形态基本恢复正常，差异不显著（P＞0.05）；角膜内皮细胞术前与术后3个月相比，细胞密度无显著下降，细胞直径无显著改变（P＞0.05），见表1。

表1 术前术后角膜内皮细胞密度和细胞直径对比（ ± s）

表1 术前术后角膜内皮细胞密度和细胞直径对比（ ± s）

指标 术前 术后1周 术后1个月细胞密度/[个·(mm2)-1] 2905.6±272.3 2286.7±489.5 2479.9±276.2细胞直径/μm 68.9±3.2 78.9±8.4 74.5±4.2指标 术后2个月 术后3个月 术后6个月细胞密度/[个·(mm2)-1] 2281.2±292.3 2967.5±473.4 2593.0±280.1细胞直径/μm 77.8±5.0 68.9±6.0 72.3±4.0

3.讨论

超声乳化手术后最常见的并发症是角膜内皮细胞损伤水肿，部分患者手术成功后角膜无明显水肿，但是一定程度上损伤角膜内皮细胞是不可避免的，而当内皮细胞损伤严重至某种程度时，可导致角膜失去内皮代偿功能，进而继发大泡性角膜病变[2]。随着我国不断普及UP术，导致角膜水肿并发症的发生率显著增加，所以积极开展超声乳化和角膜内皮损伤的临床研究，对于改进术式和降低术后不良风险尤为重要[3]。临床根据裂隙灯检查将角膜水肿分为5级，其中0级和1级是分辨角膜是否存在水肿情况，3级则是重度角膜水肿，而经过治疗3个月后仍旧未能恢复者则为角膜内皮细胞功能失代偿，则为第4级；这是临床上为了便于观察和掌握UP术后患者的恢复情况所制定的分级标准，较为实用和可靠[4]。考虑到虽然国内目前广泛应用UP术，但仍然未普及角膜内皮显微镜，因此及时借助该分级标准，对角膜内皮细胞损伤程度进行分级，临床意义重大。

临床治疗白内障有白内障囊外切除术（extracapsular cataract extraction, ECCE）和UP术等，但UP术区别于囊外白内障摘除术，并非通过完整娩出晶状体核，而是通过超声去除乳化晶状体核。有临床学者[5]指出，角膜上部受切口影响，是白内障囊外摘除术后角膜内皮细胞损伤和密度降低的主要病灶；又有临床学者[6]表明白内障摘除术的后远期，由于不再生角膜内皮细胞，只有健康的内皮细胞在角膜中心和下部延伸和扩展，以弥补细胞缺陷，可出现类似密度降低的改变。而目前临床上还未明确超声乳化吸除术的修复模式。但许多研究发现吸除术的角膜内皮细胞损伤通常在术后三个月才能基本表现出来，且一般术后半年，角膜内皮细胞密度就不再下降[7]。而有[8]研究发现：在吸除术后3个月时，下角膜内皮细胞密度的降低明显高于上角膜内皮细胞密度的降低，提示吸出指征主要集中在角膜下部，而摘除术则多因机械性损伤导致角膜内皮细胞改变部位有一定差异，考虑瞳孔区为斜面超声乳化头的主要范围，超声乳化头尖端斜面主要在前房下部释放超声能量。

目前UP术属于低风险的高效操作，据流行病学统计显示，术后6个月平均角膜内皮细胞率低于10%，但由于老年白内障患者晶核硬度一般较高，角膜内皮细胞能敏锐地感受到损伤，所以UP手术的关键是减少释放超声波能量对角膜内皮损伤的影响：（1）降低超声能量的平均功率，缩短超声乳化时间。（2）采用后房手术，在袋内乳化，术中不将超声乳化枕插入角膜内皮层，尤其是眼轴短的患者，操作者应多加注意。据报道，短轴长和长晶状体乳化时间是角膜内皮细胞损失的高危因素。（3）采用优质黏弹性剂保护角膜内皮。可以同时使用离散黏弹性剂和内聚黏弹性剂来制造软壳，在晶状体乳化和晶状体囊切开术中保护角膜内皮，同时保持前房的操作空间。更适合眼轴短的老年患者。

本研究结果显示：UP术后完全修复角膜内皮细胞大约需要2个月的时间，术后6个月左右的细胞密度和形态几乎正常，但仍旧未能完全恢复。有临床研究报道表明：眼内术后通常角膜细胞因手术创伤受到的影响在术后3个月的时间内才能表现出来，而本组研究中，术后1周便有患者出现超声乳化术后角膜内皮细胞损伤的临床表现，术后1月也有表现，术后2个月时损伤表现尤其明显。考虑为超声乳化治疗需要动用超声波技术，相较于其他手术创伤而言对组织的创伤性更强。有学者[9]临床报道研究中与我院展开相似研究，对比了UP术后3个月的临床情况，角膜内皮细胞同样呈现细胞密度明显降低和细胞形态明显增大等趋势，与本研究结果相吻合。

由此可以得出结论：术后2个月是角膜内皮细胞损伤最严重的时期，而术后3个月损伤情况基本复原，术后6个月细胞密度和形态基本恢复如初，但仍然与术前水平有所差距，由此可以总结出吸除术后恢复规律，基本在术后两个月内频繁出现，术后3个月基本就会恢复，并且在术后半年后均无再次出现细胞损伤的表现，由此看来只需不断精进操作技术，降低角膜内皮细胞损伤率，积极做好术前术后检查工作，就可在合理范围内积极地提高手术效果。

综上所述，行UP术后，第2个月的角膜内皮细胞损伤最为严重，到第3个月的时候已经基本完成细胞修复，术后3个月细胞形态基本恢复如初。