二尖瓣机械瓣膜置换术同期射频消融治疗风湿性心脏病合并房颤的效果观察

李 旭，向道康，兰 萍，李永红，舒义竹

（1贵州省人民医院心脏外科 贵州 贵阳 550002）

（2贵州省人民医院手术室 贵州 贵阳 550002）

风湿性心脏病是临床常见的心脏瓣膜疾病，可因左室扩大、心肌纤维化、心房结构重构引发心房颤动。因此，房颤的病理基础是心房结构重构以及心房纤维化。风湿性心脏病合并房颤的危害巨大，可明显降低心排血量，增加栓塞风险，提高死亡率，整体预后差[1]。临床统计显示，风湿性心脏病合并房颤的概率高达40%～60%，且大多数患者在瓣膜置换术后仍存在房颤，进而影响手术疗效及预后，增加了卒中风险及病死率[2]。随着心脏外科手术技术的不断发展，射频消融术（RFA）操作简单、创伤小，能消融心内膜面及心外膜面，透壁性可靠，切断各折返径路，获得良好的治疗房颤效果[3]。本研究进一步分析二尖瓣机械瓣膜置换术同期RFA（射频消融）治疗风湿性心脏病合并房颤的效果，现汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

将2013年1月—2018年12月在我院心脏外科治疗的336例风湿性心脏病合并房颤患者随机分为两组。观察组178例，男94例，女84例，年龄45～65岁，平均年龄（61.1±2.4）岁；对照组158例，男81例，女77例，年龄45～64岁，平均年龄（60.9±2.5）岁；所有患者均经心电图、心超等检查确诊为风湿性心脏病合并房颤，存在二尖瓣狭窄或关闭不全，意识清晰，能够耐受手术，心功能分级在Ⅲ-Ⅳ级；排除合并全身感染性疾病、术前室性心率＜50次/min、合并其他重要脏器疾病、心包严重粘连等；对比两组的年龄、性别等无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组单行二尖瓣机械瓣膜置换术，全麻后于中度低体温时行体外循环，行胸骨正中切口，于主动脉、下腔静脉插管以及上腔静脉经直角或经右心耳插管，心脏停搏后常规行二尖瓣机械瓣膜置换手术，若伴有主动脉瓣和三尖瓣的病变则同时修复或更换瓣膜。观察组行二尖瓣机械瓣膜置换术同期RFA治疗，建立体外循环后阻断主动脉，先行RFA，采用AtricureTM型双极射频消融系统，冲洗速度为4～6 mL/min，能量25 W；电刀消融房间沟神经节，采用改良后迷宫消融隔离房间沟及右心房切口，线路参照迷宫Ⅲ术式，各线重复消融2～3次，确定透壁情况，之后再行二尖瓣机械瓣膜置换[4]。两组术后均给予常规抗凝治疗，持续静脉泵注胺碘酮24 h，用量1200 mg，之后改为口服胺碘酮片200 mg/次，3次/d，7 d减量1次，每次减少200 mg，维持200 mg/d。

1.3 观察指标

记录体外循环时间、主动脉阻断时间、术后引流量、术后住院时间；术前及术后3个月、6个月检查心功能指标，包括LVEF、LVEDD、LAD；记录出院时、出院后3个月、6个月、12个月的窦性心律转复维持率。

1.4 统计学方法

用SPSS 21.0统计学软件，均数±标准差（）表示计量资料，率（%）表示计数资料，行χ2及t检验，P＜0.05表示有统计学差异。

2.结果

2.1 两组各项手术指标比较

观察组体外循环时间、主动脉阻断时间、术后引流量均高于对照组，而术后住院时间短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组各项手术指标比较（ ± s）

表1 两组各项手术指标比较（ ± s）

组别 例数 体外循环时间/min主动脉阻断时间/min术后引流量/mL 术后住院时间/d观察组 178 128.47±33.14 91.65±16.28 936.85±110.63 12.74±2.06对照组 158 92.06±27.81 79.24±14.13 722.79±143.52 14.95±2.18 t 5.769 5.028 6.543 4.012 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组术前术后心功能指标比较

观察组术后3个月、6个月的LVEF显著高于对照组，而LVEDD、LAD显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术前术后心功能指标比较（ ± s）

表2 两组术前术后心功能指标比较（ ± s）

组别 例数 LVEF/%术前 术后3个月 术后6个月观察组 178 50.31±4.39 58.24±6.02 58.11±5.48对照组 158 50.60±4.43 56.23±5.60 56.42±5.78 t 0.321 3.708 3.562 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 LVEDD/mm术前 术后3个月 术后6个月观察组 178 55.89±4.27 47.24±4.83 47.05±4.16对照组 158 55.57±4.23 48.96±4.75 48.29±4.37 t 0.336 3.427 3.509 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 LAD/mm术前 术后3个月 术后6个月观察组 178 53.64±6.25 44.32±5.70 43.41±4.09对照组 158 53.49±6.52 48.07±6.03 46.94±5.16 t 0.298 4.441 4.036 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组窦性心律转复维持率比较

观察组出院时、出院后3个月、6个月、12个月的窦性心律转复维持率显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组窦性心律转复维持率比较[n（%）]

3.讨论

风湿性心脏病是由风湿热活动累及心脏瓣膜造成的一种心脏瓣膜病，以二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣损伤最为常见，造成瓣膜狭窄或关闭不全，引发心脏血流动力学紊乱以及一系列病理生理变化[5]。房颤是风湿性心脏病常见并发症之一，尤其是二尖瓣狭窄及闭锁不全更易发生房颤[6]。

心脏瓣膜置换术是风湿性心脏病主要的手术方式，通过替换瓣膜，达到恢复瓣膜生理作用、缓解病情的效果。但单纯瓣膜置换术无法有效消除房颤，术后房颤的发生率仍很高，需要长期服用抗心律失常药物，但总体效果不佳，不良反应发生率，总体预后仍较差[7]。临床研究显示，房颤的发病与心房相连的大静脉上的“心肌袖”发出快速电冲动有关，心房重构是发病的根本原因。近年来，RFA在房颤治疗中应用广泛，通过消融环肺静脉口，使大静脉与心房获得“电隔离”，或在心房内行线性消融，达到根治房颤的目的。RFA将电极导管送入心腔特定部位，释放射频电流，将心内膜及心内膜下的局部心肌凝固性坏死，达到快速阻断异常传导束和起源点。

本研究结果显示，观察组体外循环时间、主动脉阻断时间、术后引流量均高于对照组，而术后住院时间短于对照组（P＜0.05）；观察组术后3个月、6个月的LVEF明显高于对照组，而LVEDD、LAD明显低于对照组（P＜0.05）；观察组出院时、出院后3个月、6个月、12个月的窦性心律转复维持率明显高于对照组（P＜0.05）。说明二尖瓣机械瓣置换手术同期实施RFA虽在一定程度上增加了手术难度，延长了手术时间，提高了术后引流量，但窦性心律转复律更高，心功能恢复更好，能有利于病情的控制和好转。

综上所述，二尖瓣机械瓣膜置换术同期RFA治疗风湿性心脏病合并房颤的效果确切，虽然增加了手术难度，但术后心功能和窦性心律转复律恢复效果更好，值得在临床应用。