不同时机提肛肌训练对经尿道前列腺电切术患者术后尿失禁的影响

滕静 徐必友

上海长征医院泌尿外科 200003

前列腺增生是男性常见的生殖泌尿系统疾病，该病发病率与年龄有关，年龄越高，发病率越高，是中老年男性的多发疾病和慢性疾病之一〔1〕。经尿道前列腺电切术是治疗该病的有效手段之一，尿失禁是该种术式术后常见的并发症〔2〕。尿失禁的发生严重影响患者的生活质量，延缓患者的康复进程，因此给予患者有效预防及护理方案，减少术后尿失禁的发生率，是患者治疗和护理全程的重要环节。提肛肌训练能够有效减少经尿道前列腺电切术后尿失禁的发生率〔3〕。为此，本研究通过对三组患者施加不同时间段的提肛肌训练，以探讨不同时机提肛肌训练的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2017年1月至2018年11月上海长征医院收治的前列腺增生行经尿道前列腺电切术患者114例作为研究对象，按照随机数字表法分为预防性训练组、全程训练组及术后训练组各38例。纳入标准：①符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册:2014版》〔4〕中关于良性前列腺增生的诊断标准，确诊为良性前列腺增生者,②初次患病者,③本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属自愿参加。排除标准：①伴有其他系统严重疾病者,②恶性肿瘤者,③意识障碍、昏迷者,④既往有前列腺手术史者。患者年龄50～76岁，平均(63.13±5.55)岁。预防性训练组：年龄50～74岁，平均(63.84±5.60)岁；平均病程(2.26±0.76)年；前列腺体积平均(45.87±4.07)cm3。全程训练组：年龄54～72岁，平均(63.13±4.59)岁；平均病程(2.21±0.66)年；前列腺体积平均(44.34±4.06)cm3。术后训练组：年龄50～76岁，平均(62.45±6.39)岁；平均病程(2.39±1.03)年；前列腺体积平均(44.68±4.40)cm3。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

三组患者均在连续硬膜外麻醉下行经尿道前列腺电切术。预防性训练组患者于术前3 d开始接受提肛肌训练，直至术日晨训练最后1次。全程训练组患者在入院后，即进行提肛肌训练，术日晨训练1次，术后麻醉清醒后继续进行训练。术后训练组患者在拔除导尿管时开始进行提肛肌训练。提肛肌训练具体方法为：指导患者同时收缩腹部、会阴及肛门，保持10 s后放松，早、中、晚分别进行训练，每次训练50次。为确保患者正确发力收缩腹部、会阴及肛门肌肉，医护人员戴一次性手套后，食指涂抹液体石蜡后轻轻插入患者肛门，指导患者发力。

1.3 评价指标

1.3.1国际前列腺症状评分(IPSS) IPSS是目前评估患者下尿路症状的方法之一〔5〕，该量表包括7个有关患者排尿时出现的症状与问题，每个条目的得分范围为0～5分，分别代表病情从轻到重，总分范围0～35分；得分越高，患者的前列腺症状越重。

1.3.2尿失禁调查问卷(ICI-Q-SF) ICI-Q-SF是用于评估患者尿失禁的症状、发生率、严重程度及对日常生活的影响〔6〕，总分范围0～21分；得分越低，患者的尿失禁症状越轻。

1.3.3尿失禁及并发症发生情况 ①根据ICI-Q-SF总分判断患者是否发生尿失禁，并划分患者尿失禁严重程度：ICI-Q-SF评分≤7分为轻度尿失禁，8～13分为中度尿失禁，14～21分为重度尿失禁。②严格记录尿失禁患者的并发症发生情况，对于出院患者，采用电话随访进行记录。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者术后、拔除尿管时及拔除尿管3 d时IPSS及ICI-Q-SF评分的比较

术后，三组患者IPSS评分及ICI-Q-SF评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；拔除尿管时及拔除尿管3 d时，三组患者IPSS评分及ICI-Q-SF评分均较前一个时间段降低(P<0.01)；在拔除尿管时及拔除尿管3 d时，预防性训练组患者IPSS评分及ICI-Q-SF评分均低于术后训练组(P<0.01)，且全程训练组患者IPSS评分及ICI-Q-SF评分均低于其他两组(P<0.01)。见表1。

表1 三组患者术后、拔除尿管时及拔除尿管3 d时IPSS及ICI-Q-SF评分比较

2.2 三组患者拔除尿管后尿失禁发生情况比较

全程训练组患者尿失禁发生率明显低于预防性训练组和术后训练组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者拔除尿管后尿失禁发生情况比较(n=38)，〔n(%)〕

2.3 三组患者并发症发生情况比较

全程训练组患者并发症发生率明显高于预防性训练组和术后训练组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 三组患者并发症发生情况的比较〔n(%)〕

3 讨论

前列腺增生是中老年男性的常见疾病之一，其发病率随年龄的增长而升高〔7〕。目前，关于前列腺增生的发病机制尚未有明确的阐述，但有相关研究表明，前列腺增生的发病机制包括激素内分泌学说、生长因子学说、上皮-间质细胞相互作用学说、细胞凋亡与基因调控学说、炎症以及其他方面的学说〔8〕。前列腺增生患者疾病情况差异较大，且病情一般不呈进行性发展，对于症状不明显的患者，通常在药物治疗后病情即可有效缓解，但对于出现严重并发症的患者，药物治疗的效果局限，需要行手术治疗〔9〕。经尿道前列腺电切术由于其创伤小及恢复快的微创优点，在临床上广泛应用，成为治疗前列腺增生的金标准，但术后患者仍可发生并发症〔10〕。

尿失禁是经尿道前列腺电切术后的常见并发症之一，其发生率约为30%～40%〔11〕，患者尿频、尿急症状严重，自控排尿能力丧失，经尿道前列腺电切术后尿失禁的发生不仅严重影响患者的生活质量，而且影响了手术的效果，延长了患者的治疗时间及康复时间。患者术后尿失禁发生的主要原因包括〔12-13〕：局部组织炎性水肿、尿道外括约肌关闭失常、膀胱出口梗阻、膀胱顺应性降低、不稳定性膀胱、前列腺增生腺体长期压迫外括约肌使其处于过度拉伸状态、手术损伤神经血管或外括约肌等。由于男性后尿道有2个排尿控制带，分别为近端尿道括约肌和远端尿道括约肌，经尿道前列电切术常对近端尿道括约肌造成损伤，因此术后患者完全依靠远端尿道括约肌控尿。而提肛肌是盆腔的主要肌肉，是尿道括约肌运动机制的主要支撑力量，通过提肛肌训练，可以提高患者的盆底肌肉功能，增加尿道筋膜的张力，保持后尿道正常的张力，提高后尿道的关闭能力，增强远端尿道括约肌的控尿能力，使尿道压高于膀胱压〔14-15〕。同时，提肛肌训练还能够起到按摩前列腺软组织的作用，促进会阴静脉血液回流，减轻前列腺组织充血、肿胀，减轻炎症反应，改善患者尿失禁的症状。

本研究结果显示，拔除尿管时及拔除尿管3 d时，全程训练组患者IPSS评分及ICI-Q-SF评分均低于其他两组，且预防性训练组患者IPSS评分及ICI-Q-SF评分均低于术后训练组；同时，全程训练组患者尿失禁发生率明显低于预防性训练组和术后训练组。在并发症发生率上，本研究结果显示，全程训练组患者并发症发生率明显高于预防性训练组和术后训练组。研究结果提示，虽然越早、越长时间地进行提肛肌训练患者尿失禁的发生率越低，但与此同时，早期及长时间地进行训练，患者尿路损伤的发生率也越高。训练时，导尿管在尿道内上下摩擦及移动，会损伤患者尿道黏膜，导致患者继发性出血及尿路感染的发生，同时导尿管气囊与膀胱壁接触从而刺激膀胱肌肉收缩，导致患者发生膀胱痉挛的风险。故本研究中全程训练组患者并发症发生率远高于其他两组。

综上所述，早期、长时间、全程地进行提肛肌训练，能够明显减少经尿道前列腺电切术后尿失禁的发生率，但同时会增加尿路损伤的风险。由于尿失禁的发生具有不可预测性，往往在拔除尿管时才能够确定有无尿失禁的发生，因此临床上对患者进行提肛肌训练时，应充分评估患者下尿路风险，个性化地给予提肛肌训练，既保证提肛肌训练的有效性，又减少患者术后并发症的发生率，促进患者的康复，为患者提供更加优质的护理服务。

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