不同长度PFNA钉治疗老年股骨转子间骨折的效果

杨笑宇 李王 杜暠 何金国 (上海中冶医院骨科，上海 200941)

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折类型，低能量损伤是其主要受伤机制〔1〕。老年患者合并基础疾病多，故如何选择合理的治疗手段，减少手术带来的二次打击，对促进患者术后机体恢复极为关键〔2〕。手术是股骨转子间骨折患者的主要治疗手段，在手术治疗期间手术时机、手术方式等选择尤为重要。人工关节置换术、髓内固定均是骨科常用手术方式，前者主要用于股骨颈骨折，也可用于股骨转子间骨折，但需严格把握适应证〔3〕。髓外固定的实施需找到理想的固定螺钉，动力髋螺钉是髓外固定常用的螺钉，其优点在于能向骨折端提供静力与动力双加压，刺激骨折端的愈合，但因该螺钉属于偏心固定，对于不稳定骨折患者而言，易导致应力集中引发螺钉切出股骨头、钢板疲劳断裂、髋内翻等并发症，导致固定失败〔4,5〕。因髓外固定存在的缺陷，故目前治疗不稳定型骨折多采用髓内固定方式。国内最常用髓内固定螺钉为股骨近端防旋髓内钉(PFNA)，使用效果优于髓外钉，但有研究指出，髓内钉使用长短不同带来的效果也各异，但在使用时应优先选择长钉或短钉观点尚未统一〔6〕。本研究拟对比分析不同长度PFNA钉治疗老年股骨转子间骨折的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 经上海中冶医院医学伦理委员会同意批准后，选择医院2017年2月至2019年2月收治的老年股骨转子间骨折患者100例，男35例，女65例；年龄60～90岁，平均(75.64±10.21)岁；平均体重(56.24±10.12)kg；平均身高(1.60±0.07)m；受伤至入院治疗时间3 d至3个月，平均(2.47±0.42)个月；术前ASA分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级37例，Ⅲ级52例。所有纳入患者及其家属对本次研究实施内容知情，并签署知情同意书。纳入标准：①单侧骨折；②非病理性骨折；③美国麻醉医师协会(ASA)分级≤Ⅲ级；④伤前无法独立行走；⑤术前经影像学证实为股骨转子间骨折；⑥骨折分型为A1、A2型。排除标准：①对手术耐受性差者；②合并严重内科疾病者；③术后病理证实为病理性骨折者；④存在精神异常、偏瘫等可能会影响研究顺利进行的合并疾病者；⑤合并其他心、肝、肾等重要脏器功能不全者；⑥在参加本研究的同时还参加其他相关研究者。

1.2分组方法 根据患者适应证与自身意愿，将其中使用短PFNA钉者44例纳为短钉组，其他56例使用长PFNA钉者纳为长钉组。短钉组男15例，女29例；年龄60～89岁，平均(77.02±8.21)岁；平均体重(58.41±8.24)kg；平均身高(1.62±0.06)m；受伤至入院治疗时间3 d至3个月，平均(2.51±0.33)个月；术前ASA分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级16例，Ⅲ级22例。长钉组男20例，女36例；年龄60～90岁，平均(76.96±8.19)岁；平均体重(58.39±8.31)kg；平均身高(1.61±0.07)m；受伤至入院时间7 d至3个月，平均(2.33±0.31)个月；术前ASA分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级21例，Ⅲ级30例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3手术方法 (1)术前准备：患者在入院后护理人员详细询问其病史，了解伤前其活动能力及身体状况，完善尿常规、血常规、凝血功能、肝肾功能、胸片、心电图等检查，必要时可进行肺通气功能检查、心脏彩超、血气分析等，给予消肿、卧床制动、止痛等对症治疗，全面对患者病情进行评估。(2)合并疾病处理：给予合并高血压者降压药物治疗，控制血压低于90/160 mmHg，减少麻醉与手术风险；给予合并糖尿病者术前血糖控制治疗，保证术前血糖水平控制在8 mmol/L以下，若血糖控制难度大，可联合使用胰岛素。(3)手术方法：术前预防性使用抗菌药物，麻醉方式为腰硬联合麻醉，患者在牵引床上仰卧，健肢尽可能外展并固定在支架上，为了髓腔开刀不受阻挡，帮助患者内收患肢约15°。在C型臂下闭合复位，良好复位后使用透光尺根据患者骨折类型、身高等情况综合选择PFNA钉长径与直径。在大转子顶端做5 cm切口，将筋膜平行切开，按照肌纤维方向对臀中肌实施钝性分离。正位片上取大转子定点或内侧进钉。阻断导针通用T型手柄，将导针插入，使用弹性钻头将骨髓腔打开，根据实际需要确定是否扩髓，若需要扩髓则其直径应大于主钉0.5 mm。将主钉插入时应避免用力过度导致医源性骨折或复位丢失。选择合适的螺旋刀片，刀尖端在股骨头下方0.5～1.0 cm处，将螺旋刀片锁定后将远端锁定钉拧入。在C型臂下确定内固定的位置，将切口逐层闭合。(4)术后处理：术后给予全部患者抗菌药物预防性使用3 d，术后第2天开始给予患者髋关节被动训练，但不负重，术后2 w可下床进行患肢活动，但不负重，术后6 w可逐渐负重活动指导骨折完全愈合，术后随访6个月。

1.4关节功能治疗效果评价 在随访结束时，采用Harris髋关节功能评分评价患者关节功能恢复情况，评分包括疼痛、功能、畸形、活动度4个项目，总分100分，分值≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差；比较两组关节恢复优良率，优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

1.5观察指标 (1)手术相关指标：记录并比较两组术中失血量、隐性失血量、手术时间、住院时间等手术相关情况。首先参照Nadler公式计算出患者的血容量〔7〕，根据公式计算其理论失血量(术前血细胞比容-术后血细胞比容)，隐性失血量=理论失血量+输血量-术中失血量。(2)髋关节功能：分别于术前、出院时、随访结束时，采用Harris髋关节功能评分评价患者关节功能，量表总分100分，分值越高提示患者髋关节恢复情况越好。(3)并发症：记录并对比两组术后并发症发生率，包括内固定物移位、螺钉切割股骨头、针尖抵触股骨前皮质等。

1.6统计学方法 应用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验、秩和检验及Fisher精确检验。

2 结 果

2.1两组关节功能恢复效果比较 两组关节恢复优良率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组随访结束时关节功能恢复优良率比较〔n(%),n=50〕

2.2两组手术相关指标比较 长钉组手术时间长于短钉组，术中失血量、隐性失血量均多于短钉组，差异有统计学意义(P<0.001)；两组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别术中失血量(ml)隐性失血量(ml)手术时间(min)住院时间(d)短钉组91.47±20.12171.45±40.5146.89±5.219.61±1.75长钉组153.02±50.11254.45±52.2461.12±10.129.82±2.01t/P值8.060/<0.0018.878/<0.0018.840/<0.0010.557/0.579

2.3两组各时点Harris评分比较 术前，两组Harris髋关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后各时点，两组评分较术前显著升高(P<0.05)，但组间各时点比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组各时点Harris髋关节功能评分比较分，n=50)

2.4两组术后并发症发生率比较 长钉组针尖抵触股骨前皮质发生率显著高于短钉组(P<0.001)；其他并发症发生率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较〔n(%)〕

3 讨 论

早期尽早给予股骨转子间骨折患者积极合理的治疗可减少并发症发生，缩减手术难度，缩短住院时间。目前，老年股骨转子间骨折的手术治疗方法包括人工关节置换术、髓外固定与髓内固定，其中人工关节置换术主要用于合并严重骨质疏松的高龄患者或行内固定失败者；而髓内固定主要用于稳定型股骨转子间骨折的治疗〔8,9〕。这两种老年股骨转子间骨折治疗方式在使用时适应证范围相对狭窄。与之相比，髓内固定有广泛的适应证，且该术式生物力学特征良好，现已成为老年股骨转子间骨折的主要术式〔10〕。目前，我国老年股骨转子间骨折髓内固定最常使用PFNA钉，相较于髓外固定，髓内固定PFNA钉能减少骨膜与软组织的剥离，利于降低术中失血量，进一步降低术后输血率〔11〕。但值得注意的是，髓内固定PFNA钉虽整体来看，减少了术中实际失血量，但有研究指出，这类固定方案极有可能出现不易察觉的隐性出血，影响手术效果，故这类术式在长、短钉的选择方面仍存在争议。老年股骨转子间骨折的髓内固定成功的关键在于合适的内固定、避免手术创伤过大带来的二次打击、术后关节功能快速恢复〔12〕。可见为老年股骨转子间骨折患者选择何种合适的PFNA钉，对减少手术失血量、降低术后输血率、减少手术创伤意义重大。研究指出，PFNA钉在冠状面的外偏角设计为6°，能够减少钉尖抵触股骨内侧皮质概率，然而在矢状面无后偏角的设计，加上存在人类股骨前弓，术后钉尖抵触股骨前皮质经常发生〔13〕。本研究结果显示，相较于长钉，短钉的使用与股骨前弓形态吻合度更高。

股骨转子间骨折好发于老年人群，这类人群常合并各类内科疾病，故减少手术为患者造成的机体创伤对加速术后关节功能的恢复极为关键〔14〕。术中创伤的减轻主要体现在手术时间、术中失血量及术中隐性失血量，现有研究认为，在减少术中创伤方面短钉的使用更优于长钉〔15〕。本研究结果提示短钉组在减少手术创伤方面较长钉的使用更具有临床价值。究其原因，短钉相较于长钉置入股骨难度更低，故术中置入内固定时间缩短；而短钉在置入固定期间对股骨髓腔破坏相对更少，故术中失血量也明显减少〔16,17〕。在实际应用中，短钉使用率不及长钉，主要是因为传统直观上感觉长短钉均适用，长钉带来的关节恢复效果更好，理论上具有更为稳定的力学固定效果，能够显著减少固定失败的发生。但相关研究已证实，长短钉使用带来的关节功能恢复效果无明显差异〔18〕。本研究结果提示髓内固定PFNA钉长、短钉用于老年股骨转子间骨折均可带来理想的治疗效果。但此结果也可能与本次研究纳入样本量较少有关，对于长、短钉是否能带来相似疗效，还应在未来展开大样本、长时间的研究加以验证。

综上，PFNA钉长、短钉治疗老年股骨转子间骨折均能获得理想的临床疗效，但短钉的使用较长钉具有创伤少的优势，更利于缩短手术时间、减少术中失血量及隐性失血量，且术后针尖抵触股骨前皮质情况更少，若在长、短钉均适用的情况下，可优先为患者选择短钉治疗。