不同麻醉方式下行鼻内镜手术治疗老年慢性鼻窦炎的效果及对应激反应和嗅觉功能的影响

史文艳 徐洁蕾 袁城栋 张益 (遵义医科大学第二附属医院麻醉科，贵州 遵义 563006)

慢性鼻窦炎是鼻腔、鼻窦黏膜常见疾病，多因急性鼻窦炎未彻底治疗、致病菌毒力强、鼻窦解剖因素等引起，表现为鼻塞、嗅觉下降、头痛等，病情易反复发作，且易导致眼、肺、颅等严重并发症〔1，2〕。目前慢性鼻窦炎治疗以手术为主，常见的手术类型有鼻窦开放术、鼻内镜手术、功能性鼻内镜手术等，由于鼻内镜手术视野清晰、损伤小、清除病变彻底等优点，可改善了鼻窦引流，保留和恢复鼻腔鼻窦功能，临床应用越来越广泛〔3，4〕。但由于鼻内镜手术的手术部位较深，术后造成局部黏膜出现红肿充血，易引起鼻腔出血等并发症，影响患者预后和嗅觉功能〔5，6〕。研究表明，不同麻醉方式对慢性鼻窦炎鼻内镜手术患者的应激反应存在差异，朱俊峰等〔7〕发现，鼻内镜手术患者手术结束前泵注右美托咪定可以较好地维持血流动力学，抑制应激反应。但目前临床仍缺乏不同麻醉方式对行鼻内镜手术治疗老年慢性鼻窦炎患者的研究。本研究旨在探讨不同麻醉方式下行鼻内镜手术治疗老年慢性鼻窦炎的效果及对应激反应和嗅觉功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年4月至2019年3月遵义医科大学第二附属医院收治的150例老年慢性鼻窦炎患者，均符合《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)》诊断标准〔8〕，表现为鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕，头面部胀痛，嗅觉减退会丧失，并经鼻内镜检查确诊，有明确的鼻内镜手术指征，首次接受手术患者，年龄≥60岁。排除真菌性鼻窦炎、后鼻孔息肉、鼻内翻性乳头状瘤、鼻咽纤维血管瘤、鼻腔鼻窦恶性肿瘤患者，脑膜脑膨出、脑肿瘤及动脉瘤样骨囊肿等前额底病变患者，严重心肝肾等脏器功能障碍患者，精神疾病或认知功能障碍患者，其他鼻腔疾病或鼻腔结构畸形患者。随机分为局麻组(50例)、强化局麻组(51例)和全麻组(49例)，其中局麻组男28例，女22例；年龄62～75岁，平均(68.24±5.17)岁，病程2～6年，平均(3.27±1.16)年；单侧发病37例，双侧发病13例。强化局麻组男27例，女24例，年龄63～78岁，平均(69.05±6.03)岁；病程2～7年，平均(3.15±1.42)年；单侧发病36例，双侧发病15例。全麻组男26例，女23例，年龄61～76岁，平均(68.67±5.47)岁；病程1～7年，平均(3.01±1.25)年；单侧发病34例，双侧发病15例。3组性别、年龄、病程、发病部位等基线资料比较，差异无统计学意义。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者签署知情同意书。

1.2方法 术前给予肾上腺糖皮质激素治疗3 d，口服醋酸泼尼松片(5 mg/片，浙江仙琚制药股份有限公司)10 mg/次，1次/d；布地奈德鼻喷剂(64 μg×120喷，阿斯利康制药有限公司)喷鼻，1喷/次，2次/d。局麻组给予1%注射用盐酸丁卡因(江苏九旭药业有限公司)20 ml和0.1%肾上腺素(山西振东泰盛制药有限公司)2 ml浸湿棉片行表面麻醉2次，5 min/次，盐酸利多卡因(20 ml∶0.4 g，上海朝晖药业有限公司)5 ml于患侧蝶腭神经节、筛前神经及鼻道窦口复合体处行黏膜下局部注射阻滞麻醉。强化局麻组在局麻的基础上给予盐酸哌替啶注射液(2 ml∶100 mg，宜昌人福药业有限责任公司)1 ml和盐酸异丙嗪注射液(1 ml∶25 mg，上海禾丰制药有限公司)1 ml，U管内快速滴入。全麻组术前30 min给予阿托品注射液(1 ml∶5 mg，宁波大红鹰药业股份有限公司)1 ml肌内注射，丙泊酚注射液(10 ml∶100 mg，西安力邦制药有限公司)1.5 mg/kg静脉注射，枸橼酸芬太尼注射液(2 ml∶0.1 mg，宜昌人福药业有限责任公司)2 μg/kg静脉快速推注，维库溴铵注射液(4 mg，浙江仙琚制药股份有限公司)0.1 mg/kg静脉快速推注进行麻醉诱导，麻醉诱导后行气管插管，吸入1%异氟烷(河北一品制药有限公司)，每小时持续静脉注射丙泊酚4 mg/kg和芬太尼2 μg/kg维持麻醉。麻醉后行鼻内镜手术治疗，于鼻腔钩突前下缘作一弧形切口，剥离切除钩突，暴露各组筛窦与鼻腔侧面，依据病情进行差异性的功能性鼻窦手术，切除周围病变组织，术后常规给予抗生素治疗，生理盐水鼻腔冲洗，给予喷雾剂鼻腔内用药。

1.3观察指标 参照《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)》制定疗效评价标准〔8〕，临床治愈：临床症状完全消失，经内镜检查可见窦口完全开放，愈合良好，未见脓性分泌物；好转：临床症状明显改善，窦口开放良好，窦腔黏膜愈合良好，脓性分泌物较少；无改善：未达到上述标准。总有效率%=(治愈+好转)/总例数×100%。采用视觉模拟评分(VAS)评估患者术后疼痛程度，总计10分，评分越高疼痛越重〔9〕。采用手术医师客观评价法评估麻醉效果〔10〕。分别于术前和术后2 h比较3组血浆中肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)和 皮质醇(Cor)应激指标水平。采用 Lund-Kennedy 评分法评估两组鼻黏膜症状〔11〕，总计20分，评分越低症状越轻。采用鼻腔鼻窦测试(SNOT)-20评估鼻腔鼻窦改善情况〔12〕，总计20分，评分越低结局越好。采用嗅觉功能损伤程度进行评分〔13〕，≤1分为嗅觉功能正常，>1且≤2.5分为轻度损伤，>2.5且≤4分为中度损伤，>4且≤5.5分为重度损伤，>5.5分为完全丧失嗅觉。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0软件进行t检验，χ2检验，秩和检验。

2 结 果

2.13组临床疗效比较 术后4 w后，各组总有效率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组临床疗效比较〔n(%)〕

2.23组疼痛程度比较 麻醉前3组疼痛程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。麻醉结束时和术后2 h，局麻组疼痛程度评分显著高于强化局麻组和全麻组(P<0.05)，但强化局麻组和全麻组疼痛程度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与麻醉结束时比较，3组术后2 h疼痛程度显著降低(P<0.05)。见表2。

表2 3组疼痛程度比较(分，

2.33组麻醉镇痛效果比较 局麻组麻醉镇痛效果显著差于强化局麻组和全麻组(P<0.05)，强化局麻组和全麻组麻醉镇痛效果比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组麻醉镇痛效果比较〔n(%)〕

2.43组应激指标比较 术前3组E、NE和Cor等应激指标比较(P>0.05)。术后2 h 3组E、NE和Cor水平均显著升高，且局麻组和强化局麻组的E、NE和Cor水平显著低于全麻组(P<0.05)。见表4。

组别nE(pg/ml )术前术后2 hNE(pg/ml )术前术后2 hCor(ng/ml )术前术后2 h局麻组5014.12±2.3416.41±2.611)2)321.51±32.18337.45±35.141)2)156.55±21.02170.14±23.651)2)强化局麻组5113.86±2.5117.11±2.431)2)324.16±35.42340.56±39.011)2)157.43±20.17164.58±22.511)2)全麻组4914.24±2.3621.31±4.121)317.85±41.02419.47±36.171)155.68±22.41207.94±25.361)

2.53组鼻黏膜症状和鼻腔鼻窦改善情况比较 术前3组Lund-Kennedy 评分和SNOT-20评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后2 w和4 w 3组Lund-Kennedy和SNOT-20评分均显著降低，术后4 w较术后2 w显著降低(P<0.05)，但3组Lund-Kennedy和SNOT-20评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

组别nLund-Kennedy术前术后2 w术后4 wSNOT-20术前术后2 w术后4 w局麻组5014.36±2.179.17±1.561)6.27±1.721)2)16.47±2.788.27±1.421)2.89±0.941)2)强化局麻组5115.02±2.518.79±1.711)6.52±1.631)2)15.96±3.129.01±1.621)3.12±1.031)2)全麻组4914.67±2.348.86±1.921)6.14±1.731)2)15.87±3.418.57±1.721)3.28±0.861)2)

2.63组嗅觉功能比较 术前3组的嗅觉功能损伤评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后2 w和4 w 3组的嗅觉功能损伤评分显著降低，术后4 w较术后2 w显著降低(P<0.05)，但3组嗅觉功能损伤评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 3组嗅觉功能损伤评分比较(分，

3 讨 论

鼻窦炎临床症状与普通感冒相似，鼻腔内长时间留有黏脓性分泌物，且长期滞留容易加重病情，进展为慢性鼻窦炎，发病率较高，鼻黏膜异常增生，出现多鼻窦炎或全鼻窦炎的联合症状发病，成为临床治疗的难题〔14〕。慢性鼻窦炎患者病情反复发作、难以治愈，临床治疗以手术为主，传统的摘除术创伤较大、并发症较多，根治效果不佳，鼻窦内镜手术以视野清晰、损伤小、清除病变彻底、最大限度地保留和恢复鼻腔鼻窦功能。刘骥等〔15〕研究发现，慢性鼻-鼻窦炎(CRS)患者存在免疫失衡现象，即CD4+T细胞、CD4+/CD8+比值高于健康人群，CD8+T细胞低于健康人群。采用规范化鼻内镜手术治疗，不同细胞免疫功能状态CRS患者术后康复情况不同，CD3+淋巴细胞、CD4+T细胞、CD4+/CD8+比值上升者术后疗效优于下降者。赖闻等〔16〕发现，鼻内镜手术治疗CRS伴鼻息肉疗效明显，配合定期随访换药及综合治疗临床治愈率高，术后并发症少，可显著改善患者临床症状及术后生活质量。随着鼻窦内镜手术的临床广泛应用，采用何种麻醉方式目前尚无统一标准。

慢性鼻窦炎发病和多方面因素有关，由于鼻窦鼻腔结构精细复杂，手术易对鼻腔生理功能、正常组织结构造成破坏，不利于患者嗅觉功能的恢复。李红英等〔17〕研究发现，CRS患者与Kennedy鼻内镜评分和Lund-Mackay鼻窦CT评分均具有相关性，与患者的嗅觉功能最密切相关的是Lund-Mackay鼻窦CT评分，与患者的嗅觉功能最密切相关的是Lund-Kennedy鼻内镜评分。鼻内镜手术，其能够扩大视野，提供比较清晰的解剖图像，利于直接观察鼻腔鼻窦病变组织，完成病变组织的切除，最大限度地保持鼻腔鼻窦解剖结构完整性，但由于鼻内镜手术的手术部位较深，容易引起鼻腔出血等并发症，引起应激反应〔18〕。吴敏曼等〔19〕发现，当鼻黏膜抗氧化应激能力减弱或先天缺陷，氧自由基清除减少，可导致慢性炎症迁延不愈或转化为鼻息肉，氧化应激损伤与慢性鼻窦炎和鼻息肉发生、发展和炎症迁延具有相关性。因此从应激反应和嗅觉功能方面探讨不同麻醉方式下行鼻内镜手术治疗老年慢性鼻窦炎的效果，具有重要临床意义。本研究提示不同麻醉方式对鼻内镜手术治疗老年慢性鼻窦炎疗效无显著影响，全麻和强化局麻的麻醉效果显著优于单纯局麻。全身麻醉时由手术操作导致的早期并发症不能被及时发现，局部麻醉的患者处于清醒状态，全身麻醉对于全身重要器官及系统的影响大于局部麻醉〔20〕。由于强化局麻具有操作简单、患者可唤醒、能主动配合、易于观察和并发症少等优点〔21〕，在鼻内镜手术治疗老年慢性鼻窦炎时，建议首先采用强化局麻。

综上所述，不同麻醉方式对行鼻内镜手术治疗老年慢性鼻窦炎疗效和嗅觉功能无显著影响，对应激指标有显著的影响，强化局部麻醉和全身麻醉的效果优于局麻。