颈肩部运动康复训练在甲状腺癌术后功能康复中的应用效果

唐华 (新乡医学院三全学院，河南 新乡 453000)

甲状腺癌是颈部恶性肿瘤，常发生颈部淋巴结转移，手术切除是其重要的治疗手段〔1,2〕。功能性颈淋巴结清扫术是治疗甲状腺癌的“金标准”，但是术后普遍存在肩功能损伤问题，发生率为25%～57%，常表现为肩部疼痛、肩下垂、肩关节活动受限等，严重影响患者的生活质量〔3～5〕。另外，由于颈周部组织水肿明显、手术创伤和组织瘢痕挛缩，给患者颈部肌群功能恢复和颈部外观造成了不利影响〔6〕。既往研究发现，甲状腺癌患者术后早期进行颈肩部训练，利于预防关节僵硬和减少瘢痕挛缩〔7〕。由此可见，早期康复训练对预防甲状腺癌术后并发症及促进患者全面康复大有裨益。本研究在围术期快速康复理念的指导下，采用颈肩部康复训练对甲状腺癌术后患者进行早期干预，观察了干预前后颈部运动度和肩关节功能情况，旨在验证功能康复训练的疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2018年1月至2019年1月新乡医学院附属医院86例甲状腺癌患者，男60例，女26例；年龄24～61岁，平均(57.01±13.00)岁；病程(4.69±0.97)个月。纳入标准：①颈肩部无器质性疾病；②行甲状腺根治术+功能性颈淋巴结清扫术；③对本研究知情和同意。排除标准：①肩周炎；②风湿性疾病；③精神疾病或意识不清。采用随机数表法，将86例患者分为试验组和对照组，每组各43例。两组性别、年龄、病程、肿瘤病理分期的比较无统计学差异(P>0.05)。患者术后放置引流管1～3根，放置时间为3～7 d，两组比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

1.2干预方法 对照组接受常规护理干预，如饮食指导；预防术后出血；指导颈部低头、耸肩、手臂上抬运动等。试验组进行早期颈肩部康复训练干预，采用术前熟悉、术后加强的方法。术前1 d，由经过培训的护士进行训练解说并现场指导。整套动作采取坐位，防止术后早期患者运动后出现意外。术后3 d起开始做康复训练，具体动作如下：①面部动作：首先用双手大鱼际在同侧面部沿着下颌角自上至下按摩1 min左右；然后食指、中指和无名指并拢，用指腹沿对侧下颌骨由下至上按摩1 min左右；最后用双手掌大小鱼际拍打面部咬肌1 min左右。②颈部动作：首先，患者下颌角分别靠近胸骨柄正中、左前45°、左侧90°、右侧45°和右侧90° 5个方向，做低头运动，2～3 min；然后将下颌靠近左右肩部180°做旋转运动，来回交替，1～2 min。③肩部动作：首先做耸肩运动，左右来回交替，1～2 min。然后肩关节做360°左右旋转，1 min。最后双手握拳屈肘90°，做扩胸运动，1～2 min。嘱患者出院后仍继续每天1～2次的训练。所有患者出院后进行电话随访，首月每2 w一次随访，之后每月1次。

1.3观察指标 术后1 w、术后3个月、6个月时评估所有患者的颈肩部功能：①采用肩功能量表评价肩关节功能〔8〕：疼痛程度、日常生活能力(起床、穿衣、梳洗、进食、行走和洗澡)、肩关节活动范围(前屈、后伸、内旋、外旋和外展)和肌力等。总分100分，分数越高，肩关节功能越好。②平面照相法评价颈部活动，即从不同角度给患者拍照，用计算机分析患者下颈部运动。分析正位、侧位下颈部向两边侧屈、旋转、前屈和后伸的运动度。③采用温哥华瘢痕量表对所有患者进行评分〔9〕，包括色泽、厚度、血管分布、柔软度等方面。总分15分，分数越高瘢痕越重。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行独立样本t检验、重复测量方差分析、χ2检验。

2 结 果

2.1术后颈部运动度的比较 试验组术后1 w和术后3个月时，向健侧屈、向患侧屈的活动度显著大于对照组(P<0.05)。试验组术后1 w时向健侧旋转、向患侧旋转、前屈和后伸的活动度显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2术后肩功能评分的比较 试验组术后1 w、术后3个月和术后6个月时，肩功能综合评分和关节活动范围评分均显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

n综合评分疼痛程度日常生活能力肌力关节活动范围试验组术后1 w4390.24±3.241)15.32±2.6417.25±3.3322.36±4.0136.24±2.211)术后3个月4094.26±4.011)14.21±3.2118.36±5.2124.36±2.5737.26±2.841)术后6个月3295.36±4.211)14.00±2.8918.67±3.6424.31±3.2538.36±3.011)对照组术后1 w4386.34±2.6915.36±4.3216.38±4.0021.36±4.2932.01±2.69术后3个月3989.34±5.2114.25±5.2117.26±4.3922.36±5.6933.27±1.39术后6个月3190.11±2.6714.15±4.2717.29±4.0122.69±6.8134.28±2.00

2.3术后瘢痕评分比较 试验组术后3个月和术后6个月时，瘢痕评分均显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组温哥华瘢痕量表评分比较分)

3 讨 论

近年来，甲状腺癌的发病率有逐渐升高之势〔10〕。颈部淋巴结清扫术是治疗的甲状腺癌的重要手段。但是颈淋巴结清扫术后患者颈部组织水肿、术后瘢痕挛缩，造成颈肩部功能障碍，严重影响了患者的身心健康和生活质量。另外，由于术后疼痛，患者长期保持低头耸肩的姿势，使肌肉萎缩和关节僵硬〔11～13〕。Roerink等〔4〕研究发现，大约有58.7%的甲状腺癌患者存在肩关节疾病，严重影响了生活质量。有效的肩部旋转和抗阻训练有助于改善颈淋巴结清扫术后的肩部疼痛和肢体功能障碍〔14〕。

有研究表明，术后早期康复训练可以有效减轻炎症和水肿的发生〔15〕。本研究结果说明，颈肩部康复训练有助于甲状腺癌术后颈部早期和远期功能的恢复。本研究还发现，早期颈肩部康复训练有助于肩关节功能的康复。曹家燕〔16〕采用伸展训练对192例甲状腺术后患者进行早期干预，发现患者颈部和肩部功能明显改善，这与本研究结果类似。由于甲状腺癌根治术进行颈部淋巴结清扫，创伤较大，手术区静脉和淋巴回流受阻，术后易发生局部水肿〔17,18〕。手术瘢痕的形成与体制、受伤部位、缝合技术和手术方法等有关。本研究结果说明颈肩部训练可以缓解瘢痕增生。但是黄静等〔19〕发现，集体颈肩操锻炼可以促进颈部功能康复，但是肌肉运动与瘢痕增生无关，对瘢痕增生的改善无益。而张博婵等〔20〕发现漱口运动法有助于颈部功能恢复，并且有利于预防瘢痕挛缩。既往研究结果的差异需要未来进一步探讨，可能与体质、缝合技术等有关。

综上所述，甲状腺癌患者术后早期进行颈肩部康复训练，有助于颈部和肩部功能的恢复，并利于缓解瘢痕增生。但是本研究样本量有限，结论需要未来扩大样本量进一步证实。