急性缺血性脑卒中患者血清多效生长因子水平及其与侧支循环的关系▲

常虎飞 王晓成 李 雪 纪文军

(陕西省榆林市第二医院1 神经内科，2 神经外科，榆林市 719000，电子邮箱：yulinchanghuf@163.com)

最新流行病学调查结果显示，缺血性脑卒中已成为严重威胁人们生命健康的第一杀手，具有发病率高、致残率高、致死率高的特点[1]。脑侧支循环是指当局部脑组织供血动脉出现严重狭窄或闭塞导致缺血时，通过其他侧支或新生血管，使缺血脑组织得到不同程度灌注代偿。侧支循环情况是评估急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)患者病情的重要内容，对指导后续治疗有重要意义。研究显示，良好的侧支循环可提高急性期血管再通治疗获益率，降低出血转化和症状性颅内动脉狭窄患者的卒中复发风险，促进神经功能恢复[2-3]。

多效生长因子(pleiotrophin，PTN)是一种分泌型多功能细胞因子，在生理性血管生成、肿瘤病理性血管生成和非肿瘤病理性血管生成中均有重要作用[4-6]。研究显示，在脑缺血[7]、心肌缺血[8]、下肢缺血[9]等动物模型局部新生血管内皮中PTN呈高表达；还有临床研究表明血清PTN水平的升高与冠状动脉侧支循环的改善有关[4]。然而，目前仍鲜有临床研究报告PTN在脑缺血后新生血管生成中的作用。本研究通过检测AIS患者血清PTN水平，观察其与侧支循环的关系，旨在进一步阐明脑组织缺血时侧支循环形成的潜在机制，为AIS的诊疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2019年10月在我院住院治疗的152例AIS患者作为研究对象(AIS组)。纳入标准：(1)年龄≥18岁，首次发作；(2)AIS诊断符合中华医学会神经病学分会及中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[10]中的相关标准，并经头颅CT/MRI检查明确为前循环脑梗死；(3)发病到入院时间小于24 h，入院时美国国立卫生研究院卒中量表评分>5分；(4)发病后7～10 d接受全脑数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查。排除标准：(1)入院前已接受静脉溶栓治疗、脑血管介入检查/治疗、动脉搭桥治疗等；(2)病灶对侧颈内动脉/大脑中动脉严重狭窄或闭塞；(3)合并烟雾病、动静脉畸形、恶性肿瘤、严重肝肾疾病、感染性疾病及其他全身性疾病；(4)妊娠期女性。其中男性92例、女性60例，年龄43～76(62.04±9.93)岁。另选择同期在我院健康体检的40例志愿者作为对照组。对照组均明确既往无症状性卒中病史，排除标准同AIS组。包括男性23例、女性17例，年龄46～74(61.48±11.28)岁。本项目通过榆林市第二医院伦理委员会审核批准，所有研究对象均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 全脑DSA检查：采用改良的Seldinger穿刺技术行右侧股动脉穿刺(如不成功，选择对侧)，置入5F动脉鞘，选5F猪尾型导管置于主动脉弓，行主动脉弓造影，观察各主要分支弓上形态。更换5F椎动脉造影管，分别置于双侧颈总动脉、颈内动脉、双侧锁骨下动脉和双侧椎动脉，行多方位多时相DSA检查。

1.2.2 侧支循环血流代偿程度评估：基于脑DSA结果，采用美国神经介入和治疗神经放射学会/介入放射学会(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR)血流分级系统[11]评估侧支循环代偿程度，见表1，并根据ASITN/SIR分级将AIS组分为两个亚组，0～1级记为侧支循环不良亚组，2～4级记为侧支循环良好亚组。同时开放多种代偿途径时，按较高级别记录侧支循环代偿级别。

表1 ASITN/SIR分级标准和侧支循环血流代偿程度

1.2.3 血清PTN水平检测：采集AIS组患者于入院第2天的清晨空腹外周静脉血2 mL，置于分离胶型真空管中，1 h内以3 000 r/min离心5 min，取上清液置于-20℃冰箱保存备用。取备用上清液，采用酶联免疫吸附法测定血清PTN水平，酶联免疫吸附测定试剂盒购自美国Thermo Scientific公司(人PTN ELISA Kit，EH370RB)，严格按照说明书进行操作。

1.2.4 一般资料收集：收集所有研究对象的年龄、性别、体质指数、血压，以及AIS组入院时的常规生化指标，包括超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、糖化血红蛋白A1c(hemoglobin A1c，HbA1c)、三酰甘油、LDL-C。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。满足正态性分布且方差齐的计量资料以(x±s)表示，多组间均数比较采用方差分析，两组间比较采用独立样本t检验；不满足正态性分布和(或)方差不齐的计量资料以[M(P25，P75)]表示，两组间比较采用Mann-Whitneyu检验；计数资料以例数(构成比)表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Spearman线性相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象一般资料的比较 AIS组患者中，侧支循环不良亚组35例，侧支循环良好亚组117例；一级侧支循环亚组54例，二级侧支循环亚组75例，三级侧支循环亚组23例。AIS组与对照组的年龄、性别、体质指数差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。侧支循环不良亚组与侧支循环良好亚组的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。不同侧支循环代偿途径亚组间比较，三级侧支循环亚组的hs-CRP水平均高于其他两个侧支循环亚组(均P<0.05)，其余一般资料比较，各组间差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

表2 对照组和AIS组一般资料的比较

表3 侧支循环不良组和侧支循环良好组一般资料的比较

表4 不同侧支循环代偿途径AIS患者基线资料的比较

2.2 研究对象血清PTN水平的比较 对照组和AIS组的血清PTN水平分别为232.11(167.52,319.95)pg/mL和480.42(368.25,606.51)pg/mL，AIS组高于对照组(z=7.723，P<0.001)。侧支循环不良亚组和侧支循环良好亚组的血清PTN水平分别为(491.96±135.35)pg/mL和(480.71±164.11)pg/mL，两组间差异无统计学意义(t=0.370，P=0.712)。三级侧支循环亚组患者的血清PTN水平高于一级侧支循环亚组和二级侧支循环亚组(P<0.05)，一、二级侧支循环亚组患者的血清PTN水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 不同侧支循环代偿途径的AIS患者血清PTN水平的比较(x±s,pg/mL)

2.4 AIS患者血清PTN水平与常见临床参数水平的相关性 AIS患者血清PTN水平与hs-CRP呈正相关(P<0.05)；与年龄、体质指数、收缩压、舒张压、HbA1c、三酰甘油、LDL-C水平均无相关性(均P>0.05)。见表6。

表6 AIS患者血清PTN水平与常见临床参数水平的相关性

3 讨 论

侧支循环决定了缺血半暗带、梗死体积大小、脑缺血的时程、严重程度以及血管闭塞后是否发生卒中，是卒中异质性的主要原因[1-3]。全面而准确地了解患者脑侧支循环状态，对评估病情、确立临床决策及判断预后有重要意义。脑血管造影是目前评估侧支循环的金指标，但作为一种侵入性操作，部分患者因各种原因不适合进行该项检查，且AIS患者的脑血管造影检查具有一定时间窗。因此，寻找可用于评估侧支循环的生物学指标具有重要的临床价值。

PTN是一种18 kDa的分泌型蛋白质，在不同物种中高度保守，具有多种生物活性，参与细胞增殖、细胞迁移、血管生成、肿瘤生长和神经突生长等病理生理过程[4-6,12-13]。因此，PTN也被称为成骨细胞特异性因子1、肝素结合生长相关分子、肝素结合生长因子8或神经突生长促进因子。研究发现，正常成年人组织中PTN多呈低表达[14]。动物研究发现，脑缺血损伤后，新生血管内的小胶质细胞和巨噬细胞，以及梗死灶周围的新生血管内皮细胞内PTN均被重新激活，呈现高表达[7]。有学者在小鼠急性心肌梗死模型的梗死区和梗死周围也发现PTN呈高表达[8]。Fang等[9]在小鼠后肢急性缺血性模型中发现PTN基因过表达可有效改善后肢功能缺损。Türker等[4]研究发现，心肌梗死患者血清PTN水平与冠脉侧支循环状态密切相关。然而，目前鲜见有关于PTN在脑缺血后新生血管生成中作用的临床研究报告。

本研究结果显示，AIS患者血清PTN水平高于对照组，且开放三级侧支循环代偿途径的患者血清PTN水平分别高于一级和二级侧支循环患者(均P<0.05)。三级侧支循环血流代偿途径即代表新生血管形成，提示PTN参与脑缺血后新生血管形成过程。但是按照ASITN/SIR分级，侧支循环良好亚组与侧支循环不良亚组患者的血清PTN水平无差异(P>0.05)。分析其原因可能与脑缺血后不同时期侧支循环机制不同有关，缺血早期主要依靠一、二级侧支循环途径代偿，即通过Willis环和眼动脉、软脑膜吻合支等途径进行代偿，而三级侧支循环途径的开通，即新生血管形成是一个缓慢的过程，可能在缺血后早期表现并不明显。本研究结果还显示，血清PTN水平与hs-CRP水平呈正相关(P<0.05)，提示缺血后炎症反应可能是PTN的激活机制之一，但两者关系仍不明确。

综上所述，AIS患者血清PTN升高，且血清PTN水平可能参与缺血后侧支循环形成，并与炎症反应有关。但本研究样本量较小，可能存在选择偏倚；且缺血后新生血管形成是一个相对缓慢的过程，本研究仅在患者入院时检测血清PTN水平，未能对血清PTN水平进行动态监测，其在脑缺血后激活中的具体机制还有待研究。