PICC置管中腔内心电图P波形态改变与临床价值的分析

谌丽萍　　熊萍　　邓俊敏

[摘要] 目的 探討PICC置管中腔内心电图P波形态改变与临床价值。 方法 选择2017年10月至2019年12月于本院行经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）术治疗的80例患者作为研究对象，所有患者接受腔内心电引导PICC尖端定位技术引导送管，观察患者的心电监护仪Ⅱ导联，并分析出现特征性高尖P波、双峰P波以及双向P波的引出率和定位准确率。 结果 80例PICC置管患者均为实体或血液恶性肿瘤，排在前三位分别为急性髓系白血病、淋巴瘤及肺癌，分别占21.25%、13.75%和12.50%。80例患者均完成PICC置管，且患者置管后均完成腔内心电图检测，结果表明腔内心电图P波变化，排在前两位的分别为Ⅱ导联有特征性高尖P波和双向P波，分别占93.75%和60.00%。 结论 双峰P波与双向P波、特征性高尖P波可作为定位导管尖端的重要依据，联合双峰P波能较为准确地反映导管尖端进入上腔静脉部位，能准确地定位右心房连接部位，对PICC置管中腔内心电准确引导导管尖端定位具有积极作用。

[关键词] PICC置管;腔内心电图P波形态;双峰P波;特征性高尖P波;双向P波

[中图分类号] R473          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）12-0159-04

Analysis of morphological changes and clinical value of intracavity electrocardiographic P-wave in PICC

CHEN Liping   XIONG Ping   DENG Junmin

Department of Hematology， Nanchang First Hospital， Nanchang   330000， China

[Abstract] Objective To explore the morphological changes and clinical value of intracavity electrocardiogram P wave in PICC. Methods Eighty patients who underwent Peripherally Inserted Central Venous Catheters（PICC） in our hospital from October 2017 to December 2019 were selected as the research objects. All patients received intracavitary ECG guided PICC tip positioning technology to guide the tube. The patient's ECG monitor lead Ⅱ was observed. The extraction rate and positioning accuracy of the characteristic high sharp P wave， double peak P wave， and bidirectional P wave were analyzed. Results The 80 patients with PICC catheterization all had solid or hematological malignancies. The top three were acute myeloid leukemia， lymphoma， and lung cancer， accounting for 21.25%， 13.75%， and 12.50%， respectively. Eighty patients completed PICC. After the tube was inserted， the patients completed the intracavitary ECG test. The results showed that the P wave changes in the intracavitary electrocardiogram ranked the top two were characteristic high sharp P wave and bidirectional P wave in the lead Ⅱ， which accounted for 93.75% and 60.00%. Conclusion The double peak P wave， bidirectional P wave， and characteristic high sharp P wave can be used as an important basis for positioning the catheter tip. The combination of the bimodal P wave can better reflect the positioning conditions of the catheter tip entering the junction of the superior vena cava and the right atrium. This positively affects the accurate positioning of the catheter tip by the ECG in the PICC catheter.

[Key words] PICC catheter placement; Intracavitary electrocardiographic P-wave shape; Double peak P wave; Characteristic high sharp P wave; Two-way P wave

经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）是一种经外周静脉（贵要静脉、肱静脉、头静脉）穿刺置入，导管末端位于上腔中心静脉处的导管，其导管末端的最佳位置在上腔静脉与右心房的连接处。PICC是临床常用的干预手段，广泛用于血液疾病患者的化学治疗，不仅可以避免药物被静脉血流冲稀药物，还可以保护上肢静脉，减轻患者的疼痛，而且该方法操作简单、费用较低，也能预防药物对血管刺激而引发静脉炎，从而有效提高患者的生命质量[1-2]。为了确保置管定位准确，需要腔内心电图辅助操作，提高置管的安全性与精准性，通过将心电导与心电监护仪连接，且操作过程中通过动态观察P波形态的变化，能准确反映上腔静脉的准确位置[3-4]，对提高PICC置管成功率具有积极作用。但在临床实际实践中，受到某些因素的干扰，导致经导丝引导获得的双向波、特征性高尖P波引出率较低，干预时需要与其他方法进行辅助定位。鉴于此，本研究选择2017年10月至2019年12月于本院行经外周静脉穿刺中心静脉置管的80例患者展开研究，并探讨和证实PICC置管中腔内心电图P波形态改变与临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2017年10月至2019年12月于本院行PICC置管治疗的80例患者，所有患者中男57例，女23例;年龄14～96岁，平均（57.34±20.82）岁。纳入标准：心电图检查结果显示P波正常;符合经外周静脉穿刺中心静脉置管指征;上肢活动功能正常;穿刺皮肤完整;医疗器械完好无损。排除标准：置管后X线检查发现导管异位者;颈部放疗或颈部疾病者;带有心脏起搏器或植入式除颤器者;导管尖端位置不在预期位置者，疾病类型见表1。

1.2 方法

（1）仪器与设备。PICC导管及导针器（巴德公司）、视锐V置管专用超声及附件包（购自于巴德公司）、迈瑞-iPM 10心电监护仪（迈瑞公司）。

（2）操作方法：每例患者均由2名或以上人员测定。1名护士完成心电图调试，连接心电、用物准备等工作，另一名护理人员完成患者定位、插管。所有患者检查时均取仰卧位姿势，连接心电图，并外侧相关导联的设定;准确测量其精度，并完成患者置管操作，根据每位患者情况设置相关长度，置入导管，借助超声进一步确定导管颈内的准确部位;将肝素帽放置在导管末端，连接相关针尖并滴加0.9%生理盐水;上述操作完毕后与心电图进行连接（针头外露2/3为宜），加强患者心电图监测并记录心电图情况，详细记录Ⅱ导联P波，上述操作完毕后明确上腔静脉与右心房交界处;最后，给予X线胸片检查进一步确定导管位置。

1.3观察指标

（1）PICC置管治疗患者疾病类型及构成比。记录PICC置管治疗患者疾病类型，包括急性髓系白血病、骨髓增生异常综合征、急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、肺癌、结肠癌、胃癌、乳腺癌、直肠癌、前列腺癌、脑癌及其他恶性肿瘤。

（2）所有患者均完成心电图检测，详细记录特征性高尖P波例数、双峰P波例数、双向P波例数并完成其准确性分析。

（3）腔内心电图测定及P波分析。所有患者均完成心电图监测，详细记录不同导管头端不同血管部位，并置入腔内心电图，连接三导联系统，红色电极通过预先消毒的连接导线连接好PICC导丝末端，将Ⅱ导联心电图引出，腔内黄色电极贴于左锁骨下，绿色电极贴于左下腹部。完成导线连接与血管穿刺，置入导丝与导线，并完成患者腔内心电图记录;对于难以获得心电图患者，应及时调整电极和导丝的连接。评价腔内心电图P波形态、振幅，等电位线至P波最高点或最低点的距离则为P波振幅。当负向P波深度≥1 mm则为双向P波出现标准。

2 结果

2.1 PICC置管治疗患者疾病类型及构成比

80例PICC置管患者均为实体或血液恶性肿瘤，排在前三位分别为急性髓系白血病、淋巴瘤及肺癌，分别占21.25%、13.75%和12.50%

2.2 PICC置管中腔内心电图P波形态变化及构成比

80例患者均完成PICC置管，且患者置管后均完成腔内心电图检测，结果表明，腔内心电图P波变化排在前两位的分别为Ⅱ导联有特征性高尖P波和双向P波，分别占93.75%和60.00%

2.3 心电图P波形态分析

心电图基线处于0的位置，对于P波峰值数等于1，可能为高耸、正常或低平，这三者的区分是通过P波的幅值进行划分。对于P波幅值<0.05 mV认为低平，>0.25 mV为高耸，介于二者认为正常波形;对于峰值数>1，则计算前面记录的峰值对之间的最小距离;当最小距离<30 ms，认为P波切迹，即双峰P波。

3 讨论

目前，经外周静脉穿刺中心静脉置管主要应用于长期输液、化疗、营养支持方法。而腔内心电是置管过程中必需的一种辅助方法，腔内心电图则是电极导管贴放在心腔内某个部位后记录到的心脏电活动[5-6]。但是随着临床长期的研究与实践，发现腔内心电定位容易受到不同因素的影响，导致导丝引导测定的心电图高尖P波、双向P波引出率降低，所以需要根据实际情况，选择联合其他条件完成导管尖端定位[7-8]。既往，临床研究人员选择采用超声来确定导管尖端位置，随着超声技术的发展，超声心电图得到更广泛的应用，尤其是腔内心电图，与X线相比，腔内心电图可以直接依靠心电监护仪在床旁高效完成置管操作、定位[9-10]。即使在临床实际操作中出现导管异位的情况，还能在心电监护仪的监测下及时调整，而且无需患者转移至影像学科室进行调整。这不仅操作简单便捷，静脉治疗可以让护理人员单独完成，还能减轻患者的医疗经济负担与医护人员的工作负担，而且对医疗设备要求简单，只需要心电监护仪辅助即可完成导管尖端定位[11]。

本研究结果显示80例患者中，80例患者均完成PICC置管，且患者置管后均完成腔内心电图检测，结果表明，腔内心电图P波变化排在前两位的分别为Ⅱ导联有特征性高尖P波和双向P波，分别占93.75%和60.00%。本研究结果与李芳等[12]研究结果具有相似性，在185例患者中，特征性高尖P波引出率为93.5%（173/185），其后同时出现双向P波引出率为68.6%（127/185），定位准确率为97.1%;在高尖P波出现之前就已出现双峰P波引出率为51.9%（96/185），定位准确率为96.9%;12例患者未能引出特征性高尖P波、双向P波，能准确定位。该研究表示双峰P波可以作为腔内心电P波形态变化诊断的补充条件，对提高导管尖端定位准确性具有促进作用。因为双峰P波是导管内导丝同时接受到左右心房的除极波，同时也可作为提示导管尖端进入右心房入口处的标志，而且双向P波是提示导管尖端处在右心房的唯一依据，若出现双向P波，就表示导管尖端至右心房下部、右心室上部，但双向P波引出率为65.00%，无法完全准确判断心房内导管尖端的位置，故只引出双向P波，容易使导管进入心室或心房过深，可损伤患者的心脏瓣膜，导致其出现心律失常[13]。另外，双峰P波的出现早于高尖P波、双向P波，且高尖P波的出现也不会影响双峰P波的引出，故高尖P波、双向P波联合双峰P波可更好地反映導管尖端进入上腔静脉与右心房连接处的定位条件，从而有效提高定位准确率。值得注意的是，PICC导管尖端定位准确率的提高需要注重腔内心电图的清晰和稳定性，这也是确保心电图辅助准确完成导管导入、定位的重要条件[14]。通常情况下，建立电极、导丝间的连接，就可以引出连续、清晰和稳定的腔内心电图，但由于PICC导丝直径小，容易阻断导丝与电极间的传导，导致患者的心电信号稳定性降低;另外，导丝与电极连接操作不当、基础心电图异常、置管部位不同都可能影响心电图波形的特征性与稳定性[15-19]。针对存在明显干扰的情况，在获取腔内心电图期间应保证监护仪接地，同时推注生理盐水，可有效消除干扰，以确保腔内心电P波变化形态准确表达导管定位的情况。

综上所述，双峰P波与双向P波、特征性高尖P波可作为定位导管尖端的重要依据，联合双峰P波能较为准确地反映导管尖端进入上腔静脉部位，能准确的定位右心房连接部位，对PICC置管中腔内心电准确引导导管尖端定位具有积极作用。

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（收稿日期：2020-08-05）