成人急性乙型肝炎基线HBsAg定量水平、动态变化及临床意义

张雨婷 叶栋 李欣予 高岭 潘孝本 陈公英

[摘要] 目的 探討成人急性乙肝血清基线HBsAg定量水平、动态变化及临床意义。 方法 对89例AHB患者及101例CHB-AE患者的基线HBsAg定量、HBV-DNA载量、HBcAb-IgM及相关临床资料进行回顾性分析。 结果 ①AHB患者基线log10 HBsAg定量为3.46（2.81，3.84）IU/mL;CHB-AE患者log10 HBsAg定量为3.61（3.12，4.13）IU/mL，AHB患者基线log10 HBsAg定量水平显著低于CHB-AE患者，两组差异有统计学意义（P<0.05）;AHB与CHB-AE患者基线log10 HBV-DNA水平分别为4.54（3.73，5.59）IU/mL及6.87（5.79，7.59）IU/mL;HBcAb-IgM水平分别为20.62（16.54，26.33）IU/mL及 0.24（0.13，0.48）IU/mL，两组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。②动态观察HBsAg定量变化，完成1个月随访的AHB log10 HBsAg定量为0.50（-1.30，1.75）IU/mL，27.1%患者出现HBsAg转阴;3个月随访后，89.0% AHB患者出现HBsAg转阴;6个月随访后，所有患者均HBsAg转阴。③基线1/log10 HBsAg水平≥0.204 IU/mL 时，诊断AHB的敏感度为74.0%;基线1/log10 HBV-DNA水平≥0.581 IU/mL时，诊断AHB的敏感度为84.7%;基线HBcAb-IgM水平≥0.925 mIU/mL时，诊断AHB的敏感度为98.6%。 结论 AHB患者血清基线log10 HBsAg为3.46（2.81，3.84）IU/mL，显著低于CHB-AE患者;随访1个月时约1/4患者HBsAg阴转;随访3个月时超过4/5患者HBsAg阴转;随访6个月，全部患者HBsAg阴转。低HBsAg定量、低HBV-DNA载量及高HBcAb-IgM水平有助于AHB、CHB-AE两组患者的鉴别诊断。

[关键词] 急性乙型肝炎;HBsAg定量水平;动态变化;临床意义

[中图分类号] R512.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）12-0001-04

Baseline HBsAg quantitative level，dynamic changes and clinical significance of adult acute hepatitis B

ZHANG Yuting1   YE Dong1   LI Xinyu2   GAO Ling3   PAN Xiaoben2   CHEN Gongying1， 3

1.The Fourth School of Clinical Medicine， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou   310053， China; 2.Hangzhou Normal University， Hangzhou   310036， China; 3.Department of Infectious Diseases， the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou   310015， China

[Abstract] Objective To explore the baseline serum HBsAg quantitative level， dynamic changes and clinical significance of adult acute hepatitis B. Methods The baseline HBsAg quantitative level， HBV-DNA load， HBcAb-IgM and related clinical data of 89 AHB patients and 101 CHB-AE patients were retrospectively analyzed. Results ①The baseline log10 HBsAg quantitative level in AHB patients was 3.46（2.81， 3.84） IU/mL; the log10 HBsAg quantitative level in CHB-AE patients was 3.61（3.12，4.13） IU/mL， and the baseline log10 HBsAg quantitative level in AHB patients was significantly lower than that of CHB-AE patients. There was a significant statistical difference between the two groups（P<0.05）; the baseline log10 HBV-DNA levels in AHB and CHB-AE patients were 4.54（3.73， 5.59）IU/mL and 6.87 （5.79， 7.59） IU/mL respectively; the HBcAb-IgM levels were 20.62 （16.54， 26.33） IU/mL and 0.24 （0.13，0.48）IU/mL， respectively， and there were significant statistical differences between the two groups（P<0.05）. ②The changes of HBsAg quantitative levels were dynamically observed. The AHB log10 HBsAg quantitative level at one-month follow-up visit was 0.50（-1.30， 1.75） IU/mL， with 27.1% of the patients showing HBsAg-negative; at three months of follow-up visit， 89.0% of AHB patients showed HBsAg-negative; at six months of follow-up visit，all patients turned HBsAg-negative.③When the baseline 1/log10 HBsAg level was≥0.204 IU/mL， the sensitivity of diagnosing AHB was 74%; when the baseline 1/log10 HBV-DNA level was ≥0.581 IU/mL，the sensitivity of diagnosing AHB was 84.7%; when the baseline HBcAb-IgM level was≥0.925 mIU/mL， the sensitivity of diagnosing AHB was 98.6%. Conclusion The baseline log10 HBsAg in AHB patients is 3.46 （2.81， 3.84）IU/mL， which is significantly lower than that in CHB-AE patients. About 1/4 of patients turn HBsAg-negative during the follow-up visit after one month.More than 4/5 patients turn HBsAg-negative during the follow-up visit for three months; during the follow-up visit after six months， all patients turn HBsAg-negative. Low HBsAg quantitative levels， low HBV-DNA load， and high HBcAb-IgM levels are helpful for the differential diagnosis of patients with AHB and CHB-AE.

[Key words] Acute hepatitis B; HBsAg quantitative level; Dynamic changes; Clinical significance

乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染是临床上常见的传染病之一，2015年，WHO曾估计全世界高达2.57亿人感染HBV[1]。乙肝表面抗原（Hepatitis B surface antigen，HBsAg）在HBV病毒生命周期中的合成是复杂的，其过程通常发生在内质网中。进入肝细胞后，病毒离子脱去其蛋白质外壳，其基因组以稳定的全双链共价闭合环状HBV DNA（cccDNA）的形式进入细胞核，并作为病毒基因转录的模板。HBsAg由mRNA翻译而来，其转录模板是活性cccDNA，反映感染肝细胞的数量，可作为评价感染细胞数量的替代标志物[2]。在临床领域，HBsAg长期以来一直作为乙型肝炎病毒感染的定性诊断标志物。随着近年来HBsAg定量成为一种简单且可重复的工具，定量HBsAg在作为HBV感染自然史和抗HBV治疗过程中的预测标志物具有一定的临床意义。本研究探讨急性乙型肝炎（Acute hepatitis B，AHB）患者发作期及随访过程中血清HBsAg的定量动态变化，并分析鉴别急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性发作（Chronic hepatitis B-acute exacerbation，CHB-AE）两组患者的影响因素及临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为杭州市第二人民医院及杭州市西溪医院2014年1月至2020年7月收治的成人AHB及CHB-AE患者（其中AHB患者89例，CHB-AE患者101例）共计190例。患者入院后均常规进行血常规、生物化学指标、病毒学指标等检测，治疗过程中89例AHB患者均未接受抗病毒治疗;101例CHB-AE患者在住院期间经确诊后初次接受抗HBV治疗。基线指标值定义为入院1周内送检血标本的检测值。所有患者均进行血清HBsAg稀释度定量测定，住院期间均接受护肝抗炎对症治疗。随访观察时间为6个月。

1.2 诊断标准

急性乙肝诊断标准参考《中国肝病诊疗管理规范》白皮书（节选）[3]。标准为：①近期出现的、无其他原因可解释的乏力、消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄染;②肝生化检查异常，主要是血清ALT和AST升高，可有血清胆红素升高;③HBsAg阳性;④有明确的证据表明6个月内曾检测血清HBsAg阴性;⑤HBc-IgM阳性1∶1000以上（标准检测试剂）;⑥肝组织学检查符合急性病毒性肝炎改变;⑦恢复期血清HBsAg阴转，抗HBs阳转。同时符合①、③项或②、③项可诊断为“疑似病例”，确诊病例为“疑似病例”+④或⑤或⑥或⑦项。

慢性乙型肝炎急性发作诊断标准定义为：在有症状性CHB-AE的第一次发作患者中，ALT突然升高到>5 ULN（正常上限）或基线ALT增加>3倍，以较高者为准[4]。

1.3 排除标准

①合并肝细胞癌或合并HIV、HAV、HCV、HEV感染者;②存在自身免疫性肝病、肝豆状核变性、药物性肝病、脂肪肝、肝硬化、肝衰竭、妊娠、精神病史、癫痫、酗酒和药物成瘾者;③HBV感染史小于6个月[5]者。

1.4 观察指标

回顾性分组中的数据资料来自于杭州市第二人民医院及杭州市西溪医院感染科的住院和门诊信息记录，搜集的资料包括两组患者的性别、年龄、临床症状、体征和发病后6个月每月的实验室检查。后者包括反映肝细胞损害的生化试验，如血清总胆红素（TBIl）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、甲基转移酶（GGT），亮氨酸氨基肽酶（LAP）、乳酸脱氢酶（LDH）、胆碱酯酶（CHE）、总胆汁酸（TBA）、前白蛋白（PA）、腺苷脱氨酶（ADA），及HBV免疫标志物定量值。生化指标采用全自动生化分析仪（配套试剂购自日立7180日本日立公司）进行检测;HBsAg定量采用德国雅培的乙型肝炎表面抗原定量检测试剂盒（化学发光微粒子免疫检测法）检测，实现自动机载稀释，线性范围宽，获得的检测结果可靠;血清HBV-DNA检测采用实时荧光定量PCR探针法，ABStepOnePlus型核酸扩增荧光检测仪，所需仪器为Natch全自动核酸提取仪（编号：FZSW-2-TQY-03）及SLAN-96s荧光分析系统;试剂盒（购自湖南圣湘生物工程有限公司）中使用dUTP和UNG酶，能够有效消除污染的扩增产物对检测结果的干扰;PCR检测试剂组分为HBV-DNA PCR反应液（含dNTP、1对引物和2条荧光探针）、酶混合液（含Taq DNA聚合酶和UNG酶）及HBV內标。DNA最低检出量为30 IU/mL。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示;非正态分布采用中位数（四分位间距）[M（QL，QU）]表示，计数资料以率（%）表示，线性相关性分析采用pearson检验，等级相关性分析采用Spearman秩相关分析。采用Logistic多元回归分析鉴别AHB和CHB-AE的影响因素，对1/log10 HBsAg、1/log10 HBV-DNA、HBcAb-IgM绘制受试者工作特征曲线（Receiver operating characteristic curve， ROC曲线）并计算曲线下面积（Area under curve，AUC），1-特异度为横坐标，敏感度为纵坐标。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入190例成人患者，AHB患者89例，其中男64例（71.9%），女25例（28.1%），年龄34（29.5，49.5）岁;CHB-AE患者101例，其中男81例（80.2%），女20例（19.8%），年龄35（29，43）岁。两组患者的年龄分布比较，差异无统计学意义（Z=0.600，P=0.548）;性别分布比较，差异无统计学意义（Z=1.340，P=0.181）。两组患者入院时临床上均表现为黄疸、乏力纳差、腹胀、恶心呕吐等症状。病程中，所有入院患者皆给予保肝抗炎治疗，另外AHB-AE患者给予抗病毒治疗，获得随访的所有患者6个月后肝功能基本恢复正常。

2.1.1 AHB患者血清随访进程中HBsAg定量水平及动态变化  在89例AHB患者中，随访过程中，HBsAg定量水平逐渐降低，其中随访1个月后HBsAg定量下降显著（log10 HBsAg定量为0.50（-1.30，1.75）IU/mL;23/85（27.1%）患者HBsAg转阴;随访3个月后，89.0%（65/73）患者HBsAg转阴（log10 HBsAg定量为-1.70（-1.92，-1.40）IU/mL;随访6个月后，100%（73/73）患者HBsAg转阴;且随访进程中HBeAg转阴率逐渐增加（见图1A、B）;无一例患者进展为慢性乙型肝炎。

2.1.2 AHB患者基线血清HBsAg与其他实验室指标之间的相关性  AHB患者的基线血清HBsAg定量与ALT/AST有显著相关性，且呈负相关（P<0.05）。

2.1.3 AHB及CHB-AE两组患者基线资料的比较  AHB及CHB-AE两组患者的基线log10 HBsAg、log10 HBV-DNA、HBcAb-IgM定量分布比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 基线log10 HBsAg、log10 HBV-DNA、HBcAb-IgM水平对AHB和 CHB-AE患者的鉴别诊断

为进一步评估基线log10 HBsAg、log10 HBV-DNA、HBcAb-IgM水平对AHB和 CHB-AE患者的鉴别诊断价值，采用受试者工作特征（ROC）曲线评估并比较了1/log10 HBsAg、1/log10 HBV-DNA、HBcAb-IgM对两者的诊断价值。结果显示，当基线1/log10 HBsAg水平≥0.204 IU/mL 时，曲线下面积最大为0.614，诊断AHB的敏感度为74.0%;当基线1/log10 HBV-DNA水平≥0.581 IU/mL时曲线下面积最大为0.828，诊断AHB的敏感度为84.7%;当基线HBcAb-IgM水平≥0.925 mIU/mL时，曲线下面积最大为0.992，诊断AHB的敏感度为98.6%。见封三图1。

3 讨论

从免疫学角度来说，急性自限性HBV的感染多表现为强烈的多表位、多功能性的特异性T淋巴细胞反应，而慢性HBV感染中，HBV特异性T细胞发生免疫耗竭，功能不足。HBsAg是診断HBV感染的重要指标，HBsAb的产生标志着CHB功能性治愈。既往已有文献表明，HBsAg定量水平有助于估计乙肝病毒载量和预测抗病毒治疗的反应，确定慢性乙型肝炎的自然史[6-9]。此外，HBsAg定量及其动态变化也有助于预测AHB的结果[10-11]。HBsAg的转阴和HBsAb的出现是抗HBV治疗的最终目标。HBsAg下降代表转录活性cccDNA或整合序列的mRNA翻译的减少;HBsAg的清除意味着机体免疫功能被激活，机体获得持久或接近于治愈的疗效[2]。

AHB通常是一种自发恢复的疾病，90%～95%的AHB患者HBsAg自发清除，约5%～10%的急性乙肝进展为慢性乙型肝炎，最后发展为肝硬化和肝癌，少数患者可能出现急性肝衰竭，危及生命。约1%表现为暴发性肝炎。除了以持续4周的血清胆红素>5 mg/dL加上INR>1.5或急性肝衰竭为特征的重型急性乙型肝炎的患者，其余通常不推荐NA药物抗病毒治疗[12-13]。而CHB患者可以持续性地携带HBsAg，且需要必要的抗病毒治疗干预。少数患者慢性乙型肝炎急性发作起病，随着病情发展进展为肝衰竭。部分CHB-AE患者出现自发性血清HBeAg转换，病情随之稳定下来[14]。

ALT、AST为反映肝细胞损伤的敏感指标，ALT主要存在于肝细胞细胞质内，AST则主要存在于肝细胞线粒体中，当肝细胞发生变性坏死，ALT可从细胞内大量逸出，AST可从线粒体中大量释放出来。即ALT、AST与乙肝病毒对肝脏损伤的病变程度相关[15]，对诊断肝脏疾病具有较高的特异性。本研究结果显示，急性乙肝发作时血清基线HBsAg定量与ALT/AST有显著相关性，且呈负相关。即表明急性乙肝发作时，HBsAg定量越高，则ALT/AST越低，侧面表明HBsAg定量与乙肝病毒对肝脏损伤的程度具有一定的相关性。

本研究显示，①AHB和CHB-AE患者在发病年龄和性别方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），男性发病率高于女性;②AHB患者基线log10 HBsAg定量为3.46（2.81，3.84）IU/mL;显著低于CHB-AE患者，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;AHB患者随访过程中，HBsAg定量水平逐渐降低，其中随访1个月的HBsAg定量显著下降;随访1个月时约1/4患者HBsAg阴转;随访3个月时超过4/5患者HBsAg阴转;随访6个月，全部患者HBsAg阴转;③基线低HBsAg、低HBV-DNA、高HBcAb-IgM水平及有助于AHB、CHB-AE患者的鉴别诊断。

CHB-AE的发病过程和临床表现类似于AHB，既往已有研究表明，HBcAb-IgM滴度和HBV DNA水平有助于两者的鉴别[16-20]。这与本研究结果一致，另外本研究结果也表明，HBsAg定量水平同样有助于两者的鉴别诊断。本研究提示当基线1/log10 HBsAg水平≥0.204 IU/mL时，诊断AHB的敏感度为74%。目前研究AHB发作时HBsAg基线定量值的文献比较少，本研究与李强等[21]的研究显示的AHB基线HBsAg定量平均值接近（5500.4 IU/mL vs. 4788.6 IU/mL），但本研究中CHB-AE发作时基线HBsAg定量值却远高于李强等[21]的研究（18 784.9 IU/mL vs. 5174.5 IU/mL），可能与两项研究中对CHB-AE的判断标准不同有关。后者研究中纳入的CHB-AE标准为ALT>10 ULN的患者，而本研究纳入的是ALT>5 ULN的患者。考虑到临床上ALT>5 ULN 的患者基数范围更广，或许更具有临床意义。因此，血清HBsAg定量水平及其治疗、随访期间的动态变化监测对AHB的诊断及治疗也具有一定的临床指导意义及预测价值。本研究的结论尚需大样本、前瞻性、金标准对照研究进一步证实。

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（收稿日期：2020-11-03）