品管圈在缩短乳腺外科患者入院当日床位等候时间中的应用

史博慧 吕爱莉 李璐璐 郑雪梅 郭萍利 齐晶

1西安交通大学第一附属医院 710048；2西安交通大学护理系 710048

品管圈(QCC)是由日本管理学者石川馨延续质量管理大师戴明、裘兰的品管思想开创并推动的。QCC是指工作性质相似或相关的人组成一个圈子，本着自发的精神，运用科学的统计工具及品管手法，对本领域内的工作不断改进完善,从而提高工作质量和效率。目前,QCC在医院管理中被广泛推广,并在开展的过程中取得了显著成效〔1-2〕。乳腺癌是全世界女性最常见的恶性肿瘤之一〔3〕，在我国，乳腺癌发病率在近十几年呈现上升趋势〔4〕。随着乳腺癌患者数量的快速增加及医疗技术的提升与理念的转变，患者在医院的平均住院日不断下降，床位使用率不断提升，导致病区每天都有大量的患者往来与滞留，不但使病区环境嘈杂，影响病房秩序，而且过长时间的等待易导致患者产生抱怨情绪，使患者满意度下降，给医患关系带来不利影响。而患者满意度是衡量医院服务质量的一项核心指标〔5〕。本研究探讨QCC活动在缩短乳腺外科患者入院当日床位等候时间中的应用效果。

1 材料与方法

1.1 成立QCC小组，确定活动主题

2014年4月，西安交通大学第一附属医院乳腺外科工作人员成立QCC小组，圈名为“同心圈”，寓意为：医护同心协力，抗击肿瘤病魔。截至2018年已进行了三期的QCC活动，均取得良好成果。同心圈共10名圈员，平均年龄(35.50±9.95)岁，平均工作年限(12.3±10.81)年，医生2名，护士8名。由护理部副主任担任辅导员，圈长及圈员均具有丰富的活动经验，熟悉QCC手法。小组成员使用权重分配及评价法选出此次活动的主题为：“缩短乳腺外科患者入院当日床位等候时间”。

1.2 主题说明及计划拟定

检索相关文献〔6-8〕并与科室实际情况结合，将乳腺外科患者入院当日床位等候时间定义为患者拿到住院证到正式入住床位的时间。衡量指标：入院当日床位等候时间=等待办理入院时间+等待主班护士接诊时间+等待主管医生接诊时间+等待责任护士接诊时间+等待安置床位时间。确定衡量指标后，依据计划、执行、检查、处理(PDCA)预估各步骤所需时间，制定活动计划表。

1.3 现状把握

绘制乳腺外科患者入院流程图，圈选出活动的改善重点，并设计查检表，对入院患者的等待办理入院、等待主班护士接诊、等待主管医生接诊、等待责任护士接诊、等待安置床位这五个时间段的等待时间进行登记。根据查检得到的数据可知2018年4月27日至2018年5月4日入院患者共78例，患者平均总等待时间为316.2 min。依据查检表绘制柏拉图显示，“等待安置床位”与“等待主管医生接诊”两个环节占总等待时间的86.7%，依二八定律，将这两项环节列为本次主题的改善重点。

1.4 目标设定

依据目标值计算公式可知，目标值(min)=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=316.2-(316.2×86.7%×65%)=138 min。改善幅度=(改善前-目标值)/改善前=56.4%。因此，本次活动目标为将乳腺外科患者入院当日床位平均等候时间由316.2 min降低至138 min。

1.5 解析

全体圈员使用头脑风暴法对“等待安置床位”时间长的原因进行分析，并依此绘制鱼骨图(图1)，10名圈员按照“1分=不重要、5分=非常重要”对分析出的各项原因进行评分，并依照二八法则，选出六项要因。然后针对六项要因设计查检表再次进行数据收集，绘制柏拉图可知“患者过多，床位紧张”“出院当日液体多”“医生开出院证不及时”，这三个因素是影响等待安置床位时间长的真因(图2)。对于“等待主管医生接诊”使用同样的方法最终得出“同一时间，住院患者多”“被统一通知早上住院”“主管医生去做手术”，是影响等待主管医生接诊时间长的真因。

图1 等待安置床位时间长原因分析鱼骨图

图2 等待安置床位时间长真因验证柏拉图

1.6 对策拟定

针对所有真因，圈员提出相应对策方案，并依可行性、经济性、实效性进行对策选定。评价标准：优=5分、可=3分、差=1分。圈员共10人，可知总分为150分，依二八法则将得分120分以上者列入对策方案，并最终将采用的对策整合为4个对策群组：对策一，制定乳腺外科出院患者补液原则；对策二，实施预住院政策并制定乳腺外科患者出入院流程图；对策三，修订乳腺外科值班医生职责；对策四，开发床位预约软件，专人负责床位安排。

1.7 对策实施

1.7.1制定乳腺外科出院患者补液原则 由于患者出院当日液体多，输液结束时间较晚，所以患者多在下午出院，导致当日早晨入院患者办理入院及完善相关检查后在楼道等待床位时间过长。针对此问题，科室组织科务会，明确出院患者补液原则，针对不同患者制定补液量规范，并由住院总监督执行。该对策实施后，患者的等待安置床位时间由平均239.6 min降至98.0 min，此为有效对策。

1.7.2实施预住院政策并制定乳腺外科患者出入院流程图 因患者入院后需进行一系列检查，待检查结果出来后方可进行下一步治疗，导致患者住院时间延长，入院患者不能及时安排。科室结合医院提倡的预住院政策，制定符合医院规定及科室实际情况的预住院流程，对于入院患者实施预约制，在门诊提前做完相关检查后再入院，并发放预住院患者出入院流程图，方便患者熟悉流程，避免部分患者手续不全或找不到地方导致反复排队而延误接诊时间。措施实施后，患者的等待安置床位时间由平均239.6 min降至113.0 min。

1.7.3修订乳腺外科值班医生职责 由于医生分组管理患者，当该组医生去做手术或开会时，就无法为患者办理出入院手续，而其他组医生也不可代办，致使患者因找不到主管医生而延误出入院时间。科室首先明确患者出院证办理及接诊职责，商议医生相互合作方案，最终修订值班医生职责，确定主管医生不在时，由当日值班医生负责该医生主管患者的处理。措施实施后，患者等待主管医生接诊时间由平均34.7 min降至21.0 min。

1.7.4开发床位预约软件，专人负责床位安排 科室床位由各组医生各自安排组内床位，组间床位信息缺乏有效沟通，造成床位安排不合理，且主管医生安排患者住院时并未说明具体时间，导致患者在集中时间办理住院手续，造成楼道拥挤嘈杂及等待接诊时间长。对此，圈员联系软件公司，开发“基于微信平台的乳腺外科患者床位预约软件”，方便患者提前预约床位。并且科室设置专科护士负责床位预约软件的管理，合理分配床位，分时段通知患者入院。措施实施后，患者等待主管医生接诊时间由平均34.7 min降至18.0 min。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 有形成果方面

对策实施后于2018年9月进行效果评价，共收集89例患者入院床位等候时间，两组患者在一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。乳腺外科患者入院当日床位的各个等候环节的时间均明显下降且均有统计学意义(P<0.05)(见表2)。患者入院当日床位总等候时间由活动前的(316.2±128.4)min降低到活动后的(121.0±48.2)min，活动前后数据比较，差异有统计学意义(P<0.05)。目标达标率=(活动后-活动前)/(目标设定值-活动前)×100.0%=(121.0-316.2)/(139.9-316.2)×100.0%=110.7%。进步率=(活动后-活动前)/活动前×100.0%=(121.0-316.2)/316.2=61.7%。

表1 QCC活动前后患者一般资料比较

表2 QCC活动前后患者入院当日床位等候时间评分比较

2.2 无形成果方面

从责任心、自信心、积极性、解决问题的能力、沟通协调能力、团队凝聚力、和谐度、品管手法八个方面，以自我评分的方式评价圈员在开展QCC活动前后的变化。每项1～5分，得分越高，代表该项能力越强。依据评分结果绘制雷达图显示，全体圈员的各项能力等均有所提升(图3)。

图3 圈员成长雷达图

2.3 患者满意度

通过出院电话随访，调查患者在住院期间对科室整体服务的满意度(非常满意、满意、一般，视为满意；不满意、非常不满意，视为不满意)，活动后患者的住院满意度由87%提升至94%，但差异无统计学意义(χ2=2.850，P=0.091)。

3 讨论

3.1 深入剖析了患者入院当日床位等候时间长的原因

通过QCC活动科学的分析，深入剖析了乳腺外科患者入院当日床位等候时间长的原因，最终确定了“患者过多，床位紧张”“出院当日液体多”“医生开出院证不及时”“同一时间，住院患者多”“被统一通知早上住院”“主管医生去做手术”，是等候时间长的关键原因,这与张丽燕等〔7〕分析基本一致。该过程使得一个综合性的问题变的清晰明了，为之后实施针对性措施指明了方向。

3.2 减少了患者等候床位时间，提高了工作效率

采取一系列有效措施后，入院的五个等候环节：等待办理入院时间、等待主班护士接诊时间、等待主管医生接诊时间、等待责任护士接诊时间、等待安置床位时间均有明显下降，乳腺外科入院患者床位等候时间明显减少，差异有统计学意义。患者等候床位时间的减少从侧面反映了科室医务工作效率的提高〔9〕。

3.3 加强了医护间的合作，提升了团队整体素质

目前已有多项相关研究〔10-11〕证实，QCC活动对于医护人员成长的积极作用，通过每次的QCC活动，圈员互动交流与相互配合，不但加强了责任护士与医生间的协作，增强了团队的凝聚力，也给临床一线工作者提供了一个参与管理的机会，锻炼了个人沟通与表达能力，激发了医护人员思考和解决问题的热情〔12〕。并且在活动中通过对各种品管手法的应用及对乳腺疾病诊疗过程的深度认识，使圈员们的积极性、责任感，成就感等方面都有了较大提升，参与人员综合素质得到培养。

3.4 规范了科室患者出入院流程，提升了患者满意度

通过QCC的方法，制定乳腺外科出院患者补液原则，可以避免出院患者因液体原因导致的出院延误，明显减少出院患者在床位的滞留时间。实施预住院政策并制定患者出入院流程图、修订值班医生职责，这些措施规范了患者及科室的日常管理流程。并且科室积极创新，借助于软件，使责任护士也参与床位的安排与管理中，加强了医护与出入院患者间的沟通，提前了解新入院患者的情况，及时做好入院准备工作，做到合理分流患者，有效地减少了入院患者等待安排床位的时间，使得医务人员可以为患者提供不间断的优质医疗服务。活动后的患者满意率也有所提高，这与李晓红等研究结果一致〔13-15〕，但与活动前的患者满意率比较无统计学意义，可能由于本研究为前后对照试验，对满意度的调查有影响，后期可设计更为严谨的临床试验，以验证各项措施对于患者满意度的提升作用。

4 小结

本次QCC活动的开展，深入剖析了入院患者当日床位等候时间长的原因，并使用QCC手法，根据其原因提出多项改进措施，规范了科室相关管理制度，明显减少了患者等候床位时间，提高了工作效率，具有临床应用价值。通过活动促使医护间的合作更为紧密，提升了科室医疗团队的整体素质。但是由于参加活动的部分人员在科研方面的知识相对欠缺，活动中所收集的数据管理有待提升，并且未对患者活动前后出入院知识的掌握程度，医务人员对工作的满意度等方面的数据进行收集。应在下期的活动中，需在正确应用QCC手法的同时对参与人员进行相关培训，增强参与人员对科研数据的敏感性及对科研手法的应用，使得QCC活动与科研相结合，制定更为规范有效的改进措施。

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