中美合作高仿真案例设计融合SBAR情景模拟教学在内外科护理教学中的效果

柳秋实 刘鹏飞 李琛 王妍 吴冬梅 李慧

济宁医学院护理学院 272067

2019年，教育部批复同意延长济宁医学院护理学院与美国孟菲斯大学于2013年开始合作的护理学专业本科教育项目，简称中美合作护理学本科教育项目。合作办学期间，美籍护理专家通过集中授课、视频交流、师生访学等多种形式传递先进的教学理念、模式和方法。2019年美国孟菲斯大学Loewenberg护理学院3名教授来该院集中授课，详细展示了将SimMan 3G融入临床护理案例，结合现状-背景-评估-建议(SBAR)进行模拟教学的设计思路及教学全过程，师生收益较多。为进一步推进以学生为主体的有意义的学习，改进教学方式，特进行本研究。

1 对象与方法

1.1对象

采用整群取样，选取全程参与SimMan 3G情景模拟教学的43名(三年级，第6学期)中美合作护理本科生按学号进行排序等待访谈，按质性访谈资料饱和原则确定访谈学生例数，最终入选18名，男5名，女13名。入选标准：①语言表达清晰流畅，②知情同意，自愿参加本研究。

1.2方法

1.2.1中美合作高仿真案例设计融合SBAR教学法教学法实施过程分准备、实施、讨论三个阶段。①准备阶段(共3 h+3 h)：模拟教学设计共实施2次，共设计2个案例，心力衰竭患者护理和术后患者护理。由美籍护理专家(具有丰富情景模拟教学经验)全程指导，该校专兼职护理教师共同参与讨论，每次准备时间约3 h。主要准备内容包括：确定情景模拟教学的目标；根据课程教学目标选择设计病例；按照所设计的病例设定SimMan 3G 高级模拟人的各项指标；设计医嘱提纲；准备所有护理用物。②实施阶段(2 h+2 h)：实施阶段分为角色分工；准备；按照护理程序为患者实施护理；与医生通过SBAR有效沟通。角色分工：学生6～8人为一组，由美籍教师协助角色分工，2人作为评估护士评估患者主要健康问题(护理评估)；1～2人打电话运用SBAR方法与医生沟通，在情景模拟之前已进行过理论和实践的学习。医生由护理学院教师扮演，白板上记录该教师电话号码)；2人作为治疗护士实施护理措施；1～2人作为观察者进行记录，在白板上按照SBAR的顺序进行记录。分工后让学生反馈明确自己的角色及任务。准备：教师帮助学生复习SBAR的四个步骤及内容，给学生5 min左右准备时间，熟悉模拟患者病历，用物准备。询问学生是否有问题，如有给予解答。模拟护理：每个小组限时20 min，教师在模拟室外通过单向玻璃进行观察、记录、互动，根据学生的操作情况及时调整SimMan 3G的指标变化。当学生与教师进行模拟护士和医生SBAR交流时，教师根据学生汇报情况评估患者，调整医嘱。学生结合医嘱对患者实施独立性、依赖性或合作性护理措施。③讨论反思阶段(2 h+2 h)：小组模拟护理结束后在讨论室进行师生讨论，引导学生反思学习。

1.2.2资料收集方法 半结构式访谈，参与模拟教学的教师共同设计访谈提纲，主要访谈问题为：①你对该教学方式有什么感受？②这种教学方式对你有什么影响？③你对这种教学方式有什么建议？访谈前解释访谈目的，征求录音同意，给予访谈提纲，给予学生理解和思考的时间，鼓励学生表达，教师不做干扰和评价。访谈教师同时进行笔录，记录重点词句以及表情动作。访谈选择不受干扰的教师休息室/实验室。访谈24 h内及时进行录音整理，另一教师结合录音核对文字准确性。

1.2.3资料分析方法 资料整理和分析与资料收集同时进行，当达到饱和，没有新的主题出现时，访谈终止。采用Colaizzi现象学研究资料分析七步法(熟悉、识别有意义的陈述、构建意义、聚类主题、进行详细描述、产生基本结构、验证基本结构)进行分析和提炼编码、主题〔1〕。

2 结果

2.1学生叙述了真实感、压力感，充实感、成就感、激发了学习动力。

2.1.1真实感 多数学生首先表述了情景模拟的高仿真性，“非常真实”“像真人一样”“逼真”“直观”“仿真度高”“更像临床”“还原感强”等是学生在感受中多次提到的词汇。如学生1：“有生命体征，会叫，能发声，操作不舒服有反应，普通的(模拟人)我们感受不到，这个有体温，肺(胸廓)会起伏。”学生2：“体验到真正临床的感觉，把护理操作结合到疾病护理中更真实，更完整。”学生3：“好像把握到了实际的工作场景中。”学生4：“更像临床，有一种演练抢救过程的感觉。”学生5：“还原感强，还原了临床情景，真实，直观。”学生13：“能切身感受到未来(以后去)医院的氛围，像接触真正的患者，非常有感觉。”学生14：“这个模拟人会变，真实，不是固定的数值，能变化，有真实感。”学生18：“有家属在那，问你，和你交流，这个挺重要的，特别像真的，很考验我们。”

2.1.2压力感 由于案例模拟的高仿真性，学生会感受到紧张和压力，谨慎考虑自己的每一个操作，担心真的对他有伤害。学生11：“第一次的时候很紧张不知所措，就很懵，站在那里不知道该做什么。”学生2：“和真的一样，挺刺激的一个感觉，就是每一个变化都要准确评估，必须脑子里全部流程都要很清楚。”学生17：“他就和真的一样，特别害怕做错什么，怕延误病情，怕对他有伤害，你要是不会的话，就感觉会延误病情，就怕自己哪个地方做的不对。”学生3：“家属很着急，问我的一些问题，他怎么啦，他有没有事啊，自己就一下子感觉很紧张，不知道该说什么，该怎么做。”

2.1.3充实感 在情景模拟设计的高仿真性带来的压力感的驱动下，学生必须要积极思考，感觉充实。学生6：“很充实，很累，一直都要思考，就感觉时间一下子就过去了，还有不够用的感觉。”学生8：“脑子都快要爆炸了，一会儿都不敢停下。”学生9：“就是感觉满满的，一直都在想，在考虑怎么做，以前做的操作感觉都很简单，很少需要这么用脑子。”

2.1.4成就感 当学生通过自己准确的评估判断，给予模拟人恰当的护理措施后，模拟人可以给予积极正向可感受到的反馈，学生叙述有成就感。学生17：“患者能和你互动，刚开始他还喘、咳嗽，你操作做对了，他就不喘了，就感觉非常兴奋，很开心。”学生18：“有成就感，吸氧了，血氧饱和度就真的会上升，滴速调了，血压就上升。救活了，就特别有感觉，很开心，很奇妙。”

2.1.5激发学习动力 虽然学生感觉知识掌握的很好，但模拟中会感受到知识理解和运用的不足，重新激发学习动力。学生5：“第一次对自己的表现不满意，认识到很多不足，对知识的理解不足，知道应该学什么，怎么学。”学生11：“如果是一个真的患者的话，感觉自己在很多方面都很欠缺，没有达到一个护士应该具备的条件，必须要好好学。”学生12：“老师总结的时候感觉自己都知道、都会的，怎么做的时候就想不到呢，就想回去再好好看看书。”学生17：“能够知道自己欠缺的是哪方面，临床上真正需要的是哪方面。”学生6：“操作练习的时候感觉很会做，可怎么一到患者身上，就不知道该从哪下手了，就会发现自己操作不够熟练，需要加强。”

2.2学生肯定该教学方式在知识、技能、能力等方面的正性作用

2.2.1知识记忆更牢固、理解更深刻持久 通过在模拟情景中运用知识，学生更能加深对知识的理解，记忆更牢固、更广泛，更加感受到学习的价值和意义。学生6：“能把理论课的知识运用出来，这样的一堂模拟课比任何一堂理论课学到的知识都要多。”学生7：“加深了对知识的理解，感觉比课堂上听一节课学到的知识多很多。”学生8：“学以致用，当场反馈，学习更加深刻、更有意义，知道哪里不足，有效率，有效果，记得更深刻，也感觉知识学的有意义。”学生8：“比如说SBAR的那个过程，上课的时候就感觉记得还可以，但突然的病例，突发的事件，把SBAR应用到实际去，发现没有想象的那么简单。”学生10：“感觉是真正的学到了知识，是真的有用的，会用到的。就像湿啰音，真正听到患者的湿啰音是什么样的，怎么用，比死记课本或者每天应对考试学到的知识多。”学生14：“就是学以致用的感觉，印象很深刻，不容易忘。”

学生在学习各个学科以及某一学科中各章节知识时都是孤立的，高仿真案例设计融合SBAR情景模拟教学可以帮助学生综合理解和运用。学生3：“将知识融会贯通，知道如何应用知识，做到学做统一。”学生13：“相关疾病知识统一在一个病例中，加深记忆，学会应用，内外科和基护的知识都联系在一块了，好啊，太好了，以前都是基护是基护的，内外科是内外科的。”学生16：“强化了知识，更系统，比较连贯，从评估到操作都能连贯下来，易于查漏补缺。”

2.2.2技能更熟练、更连贯、注重整体性 通过模拟教学，学生发现自己护理操作技能的不足之处；当把操作能够真正用到模拟的护理患者时，还能帮助克服心理障碍，操作的程序也会更熟练，更能体验到操作的整体性和意义。学生7：“以前不在意操作细节，现在模拟更注重细节，显得更重要了，如洗手、核对患者、问患者名字等。”学生2：“把操作真正用到了人的身上，能帮助克服遇到真正的患者不敢下手的心理障碍。”学生5：“以前基护练习的时候，做操作就是做操作，没有和患者结合在一块，现在就感觉知道了护理操作是这样用的，这个时候用的，患者用了就会有效果，能感觉到操作是真的能帮助到患者的，就觉着有点后悔怎么当时不好好练的感觉。”学生2：“能把患者当做一个整体去看待，对他进行完整的一个护理评估与操作。”学生6：“从评估到护理操作，更连贯，更整体。”

2.2.3提高护理思维能力 通过高仿真情景模拟，学生感觉到护理思维在护理患者时的重要性，在模拟中，学生有了独立思考的机会，逻辑思维能力得到锻炼和提高。学生7：“原来都是老师告诉我们做什么就做什么，总是依靠老师，自己很少思考什么，这次就感觉得想很多。”学生5：“患者在那痛苦着呢，就得想，必须善于发现患者身上的不正常表现，及时处理，才能缓解患者的痛苦。”学生17：“当患者不舒服的时候，必须得思考，必须要做什么，就像真的一样，不能就等着。”

当疾病的表现由SimMan 3G模拟人展示出来时，学生可以从一个整体的人的角度去思考。学生13：“他喘、咳嗽，到底是哪个系统的问题，原因是什么，就会全方位思考护理问题。”学生12：“发现平时考虑问题不全面，没有整体思维，不能综合分析，尤其老师讨论以后，就发现护理工作很系统，很连贯，是一个整体。”

2.2.4增强了临床应对能力 高仿真案例情景模拟考验了学生的快速思考和随机应变能力。学生2：“增加了临危不乱的能力。”学生7：“增加了应变能力、反应能力，要把握时间、要思维敏捷。先处理什么，怎么处理。”学生16：“考验随机应变的能力；必须要快速思考接下来要做什么。”学生17：“发现有不正常的时候，需要立即去思考到底原因是什么，如果给了医嘱护理之后，会发生什么，怎么评估效果，是真的在做在看，不是理论上的。”学生10：“平时极度缺乏应急紧急突发事故的处理能力，这种模拟医院患者的突发情况，能提升处理突发事情的能力。”

2.2.5促进团队合作能力 每个小组的同学都是一个小团队，在模拟护理过程中，学生体验了团队工作的护理模式，感受到一个人无法完成所有操作，要能够有效处理患者的突发情况，必须要有团队，团队成员需要分工明确、默契合作。学生1：“队友配合的默契、有条不紊、分工明确。”学生2：“第一次真正以团队的形式完成一个完整的临床护理，感受到一个团队进行工作的工作模式。”学生4：“团队合作极为重要，要分清主次，有人评估，有人心电监护，有人给氧，有人再次评估，就感觉很有效率。”学生4：“协作极为重要，一个人无法完成所有的操作。”学生8：“意识到团队的重要性，在团队里更能体现一个人真正的能力，真正认识到每个人的能力。”学生3：“如果再开展几次，我们每一个人会配合地更加默契。”

2.2.6强化专业沟通能力 通过模拟教学，同学们体验到了小组成员之间要沟通，学生与患者、家属要沟通，学生还需要与医生进行沟通，如果发现问题，学生还会主动与老师进行沟通，学生沟通能力的锻炼机会更多了。SBAR沟通方式的融入，让学生感知到护士与护士之间，护士与医生之间的专业沟通程序。学生8：“当自己的想法和队友不一致时，要表达自己的想法，与队友交流合作才能共同完成。”学生10：“之前可能有时候意见不一致，就不想着主动去说，但现在是救患者，就觉着自己的想法得说，学会了与同学沟通。”学生7：“小组内的沟通配合很重要，能促进沟通，加深团队的配合。”学生1：“是真的需要沟通，和队友、医生、患者还有患者家属，不是流程性的那种沟通解释，是真的沟通，而且是良好沟通。”学生2：“更加能体会到患者处于病痛中的痛苦，他难受的时候，家属也很难受，就心里想着要说点什么，好让他们舒服点，应该就能有利于更好的交流，建立良好的护患关系。”学生12：“做得过程中，会发现很多问题，和老师及时沟通的机会也多了。”学生4：“在和医生交流的时候，就知道了要语言简练，表述重点。”学生13：“第一次与模拟的医生进行沟通，更加熟悉医护工作人员的沟通方式。”学生16：“与医者沟通更有条理，不会说不知道从哪说起，主要说什么。”

2.2.7培养了护理专业情感 SimMan 3G模拟人的真实性让学生感受到护理工作的意义，护理人员的魅力，也更能让学生具有爱伤观念。由于学生3：“能感受到临床护理人员的魅力，通过自己的知识，能真正帮助到患者。”学生15：“以前对着假的模拟人，虽然想着得有爱伤观念，但体会不到那感觉，这个你动作猛了，他就会叫，你就会轻柔一些，更有爱伤观念。”

2.3建议

同学们建议给予充分的准备和案例讨论时间、增加领导者角色、提供多次练习机会、案例难度逐步递增、教师及时反馈、广泛开展等。学生7：“在模拟之前设备如何使用操作提前告知，尽量多给一些时间准备，给一定时间讨论，效果会更好。”“如上午进行案例分析，讲解相关理论知识，下午模拟实验。”学生15：“就是感觉一个小组挺需要一个领导的，让这个做领导的同学在模拟的时候进行分工，要不大家各说各的，会比较乱。”学生5：“没做过类似的，第二次会更清楚自己应该做什么了，多给练习的机会，多做几次，可以用各种不同的，各种各样的病例做。”学生8：“最好能老师给评价完之后，再多练习。”学生11：“设置病例的时候，如果是糖尿病，先练习轻一点的，重症的话可以设计合并并发症，如酮症酸中毒，要监测血糖血气分析。”学生12：“模拟时配合老师的讲解指导，更喜欢老师在中间错的地方及时指出来，过后就忘了，一个阶段的时候，将要完成的时候，全都评估完再点评，一个阶段一个阶段的点评。”学生16：“特别希望更多的开设类似课程，各门临床课程都可以开。”

3 讨论

3.1情景模拟教学的高仿真性是提高学生知识、技能和综合能力的重要基础

本研究中，学生对所展现的高仿真临床情景的仿真性给予积极肯定的反应，如“非常真实”“像真人一样”“逼真”“直观”“仿真度高”“更像临床”“还原感强”等。在这次中美护理教师合作教学的过程中，模拟的高仿真性是设计的重要前提基础。本教学中，借助SimMan 3G高仿真模拟互动性案例，美籍护理专家扮演家属，该校护理教师扮演医生，学生模拟护理团队，融入SBAR的医患标准化沟通，让情景模拟更加真实。

护理学是一门以实践为基础的临床应用学科，学生必须反复练习，才能具备临床情景所需的护理综合能力。但由于临床真实护理情景的特殊性复杂性如产科、儿科、重症监护、急诊等情景，难以为学生提供足够反复学习的机会；护理服务的对象是人，而以“人”为对象的学习必须保证护理服务对象的安全性，选择模拟人或模拟仿真教学是最安全、方便、高效率的方式。仿真模拟教学按照仿真性的高低分为低仿真、中仿真、高仿真。低仿真指案例学习、角色扮演；中仿真为功能性教学模型、计算机辅助模拟训练；高仿真是模拟非常真实复杂的患者，为学习者提供高水平互动和真实感。教学模拟的仿真性越高，越接近临床真实情景，学生的学习兴趣和满意度越高，学习的主动性积极性越高〔2-3〕。

本研究中，模拟教学设计的高度仿真性，学生叙述这种学习方式带来了紧张感、压力感。目前护理学模拟教学以低仿真和中仿真为主，仿真模拟的情景与日后学生所面临的真实的患者、真实的临床情景会存在差异，学生在初入临床工作时，面临真实的患者进行护理时还是会产生紧张、恐惧，心理压力大，甚至会可能导致护理差错发生，护理风险较高〔4,5〕。在教学中设计尽可能真实的高仿真临床情景，可以帮助缓解学生在面对真实情景时的焦虑情绪、提高学习满意度、信心，是促进护理知识技能能力提高的有效途径。

本研究中，学生还叙述了充实感、成就感，激发了学习动力。在情景模拟中正性的互动增进了学生护理专业学习的信心和对护理专业的价值感。学生的成就感越强，自我效能感越强，学习的主动性和信念也会增加〔7〕。通过反复的高仿真情景模拟训练，有助于增强学生的成就感和自我效能感，获得护理价值感〔8〕。

3.2SBAR模式的高仿真案例能够促进学生知识、技能和护理综合能力的提高

学生访谈结果显示，本次高仿真情景模拟教学能够加深学生知识技能的理解和融会贯通，记忆更加深刻持久，理解护理知识技能的运用价值和意义；能够促进学生独立思考，护理思维能力得到提高；促进临床应对能力、团结合作能力以及沟通能力的提高；增强了护理专业价值感。

全美护理联合委员会(NCSBN)2005年对模拟的定义为：模拟是一种通过在模拟的真实临床环境进行角色扮演或者使用模拟设备，学习者可以展示能力、运用评判性思维进行决策的互动学习方式〔9〕。通过模拟教学，学生可以在相对安全，没有危险的环境中获得或者提高在临床任何一种情景中护理患者所需的知识、技能〔10〕和能力，尤其是对于重症护理、急救护理、儿科产科护理等临床情景更加适宜〔2,8〕。Piryani等〔11〕对参与模拟学习的个体进行效果分析时发现，模拟学习能够促进沟通、有助于增强对临床发生率低的案例的处理能力；增加学生应对临床真实患者的自信心；提升技能水平等。在La等〔12〕对死亡高风险临床情景高仿模拟学习文献的meta 分析结果发现，与其他教学方式相比较，高仿真情景模拟能够显著提升知识掌握程度和在死亡高风险临床情景中的处理能力。高仿真教学可以缩短教学和临床实践的差距，提高护理质量，避免技能型、规则型或知识型等护理差错的发生〔4-5〕。

本教学中融入了标准化沟通的情景模拟，基于 SBAR 沟通模式的护士床边交接班，要求护士通过收集临床资料来确定患者的问题，分析原因，采取相应的护理措施，并将重要信息进行有效传递，确保患者的安全。目前 SBAR 沟通已在欧美国家的医疗体系中广泛应用，如护士向医生汇报患者病情变化、下级医生向上级医生报告患者病情、护士之间患者病情的交接。在报告病情前整理好思路及合理的表达方式，提高了其评判性思维能力和自我效能，提高工作效率，减少沟通的障碍，保证了医疗服务质量〔13-14〕。本次情景模拟中融入SBAR 沟通模式，可以训练护士的专业沟通能力，使护士和医生之间的沟通更清晰，重点突出；帮助提高护士的沟通能力和评判性思维能力，提升职业价值感。

3.3高仿真情景模拟教学的实施需要严谨科学设计

为确保模拟教学的高仿真性，获得极优的教学效果，必须完善教学设计。小组案例讨论与高仿真情景模拟护理相结合、合理安排角色和时间、设计学生学情相适宜的案例难度等。

依据韦纳归因理论，如果成功是因为努力和能力，则更倾向于获得成就感、信心和自豪感〔15〕。因此在模拟教学设计时，需要考虑学生的能力水平，设定学生经过努力后可以获得的难度，将可能更加有助于学生获得自我效能感和成就感，增加学习动力。Benner 1984年提出，临床护士经历着从新手、进阶新手、胜任者、精通者、专家的5个发展阶段〔16〕。护理学生知识的获得和应用也一样有不同阶段，在情景模拟教学设计也需要分阶段，注重不同的技能发展阶段的相关知识要求，从被动接受知识技能、按步骤完成技能，发展到应对各种变化、积极思考，运用知识解决问题，激发学习动机和潜能。

SimMan 3G情景模拟教学给教师提出了新的挑战，从教学目标的设定，到案例的设计，到每一个护理环节的反思提问和引导学习，都需要教师具有丰富的教学和临床护理理论和实践经验。从各个独立课程独立章节的高仿真模拟情景设计到某一课程不同章节之间或不同课程之间综合案例设计，需要各个学科领域的教育和护理实践专家共同商讨设计案例，形成一系列的实施方案和流程，才能确保案例的真实有效。

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