加速康复外科理念对膝关节置换围术期护理效果的影响

庞少波 郑越瑜 侯霞 赖春晓 黄贵芝

广东医科大学附属医院骨科，湛江 524001

膝关节是人体下肢最为重要的负重关节，当关节负载过重时可引起膝关节退行性骨关节病，即骨性关节炎。骨性关节炎多发于老年人，数据资料显示，我国60～75岁的人群骨性关节炎发病率高达50%〔1〕。我国严重骨性关节炎患者越来越多，临床上对炎症骨性关节炎的治疗以膝关节置换术为主，但患者术后需忍受中重度疼痛，不仅对其心理、生理造成不良影响，还会延迟康复锻炼、增加术后并发症〔2〕。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是指以循证医学证据为基础通过外科、麻醉、护理、营养等多个学科协助，采用一系列围手术期优化措施，减少手术应激及并发症，加速病人的术后康复。本研究旨在探讨基于ERAS理念下对膝关节置换围术期护理效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2018年6月于该院接受膝关节置换术99例患者的临床资料。纳入标准：①均诊断为膝骨关节疾病，符合中华医学会骨科学分会〔4〕中的诊断标准；②均行膝关节置换术，且无手术禁忌证；③年龄50～87岁。排除标准：①肝肾、凝血功能异常者；②严重血液疾病或内科疾病者；③对本研究的康复锻炼不能配合者；④患有精神疾病和认知障碍者。按照围术期护理方式的不同将患者分为对照组(43例)和ERAS组(56例)。对照组男27例，女16例；年龄53～85岁，平均(70.84±7.05)岁。ERAS组男32例，女24例；年龄50～87岁，平均(68.84±7.55)岁。两组患者性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组给予膝关节置换围术期常规护理，包括术前完善相关项目的检查、健康宣教、心理护理，手术后按骨科术后常规护理。ERAS组给予膝关节置换围术期基于ERAS理念的护理，由外科医生、护士、麻醉师、营养师、康复医生共同制定康复计划。具体操作为：①术前医护人员对患者开展专门的咨询服务，对麻醉过程进行详细讲解。同时以多媒体宣教、宣传手册等健康宣教方式消除患者对置换术的恐惧、抵触心理，提高患者对治疗的配合度。评估患者的身体状况，术前感染病灶筛查，近期有无心肺系统、泌尿生殖系统、上呼吸道急性感染、皮肤软组织感染、破损，有无关节腔穿刺、针灸。女性患者还需询问有无阴道炎、盆腔炎。术前控制血糖、血压，提升营养纠正低蛋白、纠正贫血，给予低分子肝素、抗生素类药物以预防静脉血栓、感染。术前戒烟戒酒，加强心血管有氧训练，如呼吸训练、咳嗽咳痰，受累关节附近肌肉的力量性训练，如股四头肌收缩、直腿抬高练习。②术后生命体征监测：监测心率、血压、氧饱和度等指标，有异常及时报告、及时处理。麻醉清醒后，无恶心呕吐即可半坐卧位，软枕抬高患肢垫于足踝部。保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口局部有无肿胀、渗血和瘀斑，患肢肢端循环、感觉、活动等。病人麻醉清醒后即可给予进食少量温开水，如无恶心呕吐、腹胀等不适，可进食粥等流质饮食。指导高蛋白、粗纤维饮食，骨质疏松患者补钙同时注意补充维生素D。疼痛是影响术后康复的重要原因之一，有效的疼痛控制可促进患者术后关节的康复，回病房后可遵循多模式、超前、阶梯式这几种镇痛模式。常规使用氟比洛芬酯静脉推注q12 h，疼痛明显者吗啡肌肉注射。术后患者总液体量不超过1 500 ml，患者年龄>80岁，心肺功能差者需20～30滴/min，缓慢滴入。术后深静脉血栓的预防：麻醉清醒后鼓励做踝关节背伸、跖屈运动、伸膝运动，鼓励患者深呼吸、咳嗽，促进血液回流。观察患肢血液循环情况，如肢体肿胀明显，行下肢静脉彩超检查。应用抗凝药物，用药期间，观察患者有无出血征象，如出现伤口渗血增加、皮下出血、鼻出血等及时出血。术后对于年龄<65岁，术前功能锻炼满意的患者，术后6 h即可指导患者借助助行器下床站立，高龄患者或肌力较差的患者术后第一天指导下床活动，首次下床需有护理人员从旁协助，教导患者如何使用拐杖和助行器走。出院宣教随访：预防感染、加强营养、加强锻炼，出院带药指导、定期随访。

1.3 观察指标

①比较两组患者手术时间、术中出血量、术中输血量、住院时间。②采用美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery，HSS)评估患者入院前、术后3 d、1 w、1个月膝关节功能，总分100分，评分越高提示膝关节功能越好。③采用疼痛数字评价量表(Numeric Rating Scale，NRS)评估患者入院前、术后24 h、术后48 h、术后72 h疼痛强度，总分10分，评分越高提示疼痛强度越高。④比较两组患者术后并发症发生情况，包括下肢深静脉血栓、肺部感染、泌尿系统感染。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者围术期指标

两组患者的手术时间无明显差异；ERAS组术中出血量、术中输血量、住院时间与对照组比较明显较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者不同时点HSS评分

入院时两组患者的HSS评分无明显差异；术后3 d、术后1 w、术后1个月ERAS组的HSS评分与对照组的比较明显较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时点HSS评分

2.3 两组患者不同时点NRS评分

入院时、术后6 h两组患者的NRS评分无明显差异；术后24 h、术后48 h、术后72 h ERAS组的NRS评分与对照组的比较明显较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时点NRS评分

2.4 两组患者并发症发生情况

ERAS组的并发症发生率与对照组的比较明显较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症发生情况〔n(%)〕

3 讨论

我国骨性关节炎患者众多，虽然病情发展较慢，但病情严重时膝关节活动受损，会导致行动困难，对患者的生活和工作造成不良影响〔5〕。膝关节置换术是临床上治疗严重骨性关节炎的有效方法，可改善膝关节功能，缓解膝关节疼痛。但膝关节置换术需对软组织、骨组织进行较大范围的切割，可能会造成术中失血量增加，再加之术前禁食，以及对置换术的恐惧、抵触心理，围术期应激反应，术后疼痛等，都会影响患者的术后恢复效果〔6〕。

目前ERAS理念广泛应用于临床外科，具有降低术后并发症、加快术后康复、缩短住院时间等优点，使患者能够尽早具备自主生活能力，提高患者的生活质量。与常规围术期护理相比，ERAS理念崇尚手术无痛、无血、无栓、无肿、无管、无应激、无风险，对身体的各器官功能具有保护和促进作用。在患者术后及早进食，有助于尽早恢复患者的胃肠道蠕动，增强心血管功能及活动能力。同时术后在患者身体允许的情况下早期进行康复锻炼，可加强机体的新陈代谢、改善肺部功能，促进胃肠道功能的恢复，并减少肺部并发症的发生〔7〕。

ERAS理念贯穿于术前、术中、术后整个过程，每个环节都至关重要，因此需要手术医生、护士、康复师等共同合作。在术前对患者进行健康宣教和预康复锻炼，使患者能够积极配合治疗，加快康复进程。营养不良可能会延长患者的康复时间，因而在术前营养师需对患者提供营养支持，以减少感染的风险。对于贫血的患者给予促红细胞生成素及铁剂动员红细胞补充，可减少术中输血量，降低严重并发症〔8〕。本研究结果显示，ERAS组的术中出血量、术中输血量明显少于对照组，可见ERAS理念的围术期护理术前对患者的情况进行评估，提供相应的营养支持，有助于减少术中出血量和输血量。本研究中，ERAS组的住院时间明显短于对照组。结果与ERAS促进患者快速康复的最终目的相符合。

膝关节置换术后患者的膝关节会剧烈疼痛，易导致患者进行术后恢复锻炼的配合度降低，导致膝关节功能的恢复缓慢，延长住院时间，影响术后康复效果。ERAS理念的围术期护理，术前进行麻醉处理，术后采用超前镇痛模式进行疼痛干预，减轻了患者的疼痛，使患者对康复训练的配合度增强，加快了膝关节功能的恢复。本研究中，术后3 d、术后1 w、术后1个月ERAS组的HSS评分明显高于对照组；术后24 h、术后48 h、术后72 h ERAS组的NRS评分对照组。说明基于ERAS理念的膝关节置换围术期护理可有效恢复患者的膝关节功能，减轻患者的术后疼痛，与有关文献研究结果相一致〔9-10〕。

膝关节置换术后患者活动不便，长时间卧床而没有进行恢复锻炼，易使肌肉力量恢复缓慢，并引发深静脉血栓〔11〕。本研究还显示，ERAS组下肢深静脉血栓、肺部感染、泌尿系统感染这3种术后并发症发生率明显低于对照组。分析原因在于，ERAS理念的护理主张患者及早进行康复锻炼，有助于患者的血液回流，可降低下肢体肿胀的发生，减少深静脉血栓的发生。同时，及早进食及锻炼可以增强膝关节的代谢，使患者的自我修复能力增强，降低骨质疏松等并发症的发生。ERAS理念提倡“无导管”，即术中不安置引流管及尿管，认为引流管长时间留置会增加感染的风险，因此需要及早拔除。

综上所述，将ERAS理念应用于膝关节置换围术期护理，有助于减少术中出血量、输血量，缩短住院时间，促进膝关节功能的恢复，减少术后疼痛和并发症的发生，值得在临床上推广。

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