医院-社区-家庭护理网络平台在2型糖尿病患者管理中的应用

黄春菊 陆红霞

1深圳市龙华区中心医院新生儿科 518110；2深圳市龙华区中心医院新澜社康中心 518110

糖尿病是我国临床中常见的慢性疾病，特别是随着我国生活水平的提高，糖尿病发生率明显升高，已严重影响人们的身体健康与生活质量。2型糖尿病病程较长、并发症较多、病情复杂，目前尚无完全根治方法，因此，为了能够控制血糖与并发症发生，大部分患者需终身治疗与监测〔1〕，而社区健康服务中心作为糖尿病治疗的主要场所，目前存在较多问题，无法有效地开展社区糖尿病诊治工作，而综合医院主要是为住院患者服务，更无法在社区开展糖尿病治疗工作，导致患者血糖控制效果不达标〔2〕。因此，如何有效提高社区糖尿病血糖控制效果是目前急需解决的问题。但随着移动互联网技术的发展与电子设备的普及，为社区糖尿病患者的防治提供了较好的方法〔3〕。既往有研究显示，通过建立医院-社区-家庭失禁平台能够有效提高尿失禁患者治疗效果与生活质量〔4〕，但目前尚未有关于网络平台在糖尿病患者管理中的研究结果。因此，本研究主要是分析医院-社区-家庭护理网络平台在2型糖尿病患者管理中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年1月在龙华区中心医院需转至社区健康服务中心的2型糖尿病患者92例作为研究对象，随机分为对照组和实验组各46例。入选标准：①符合2型糖尿病的诊断标准〔5〕；②患者及家属知情同意并签署知情同意书；③无认知功能障碍者；④糖尿病病程≥1年者。排除标准: ①合并心、肝、肾功能障碍者；②严重脑血管疾病、感染性疾病、恶性肿瘤疾病及其他严重躯体性疾病者；③需停止使用降血糖药物者；④认知能力较差者；⑤既往精神病史者。本研究已获得医学伦理委员会批准。实验组：男25例，女21例；年龄50～86岁，平均(55.47±5.69)岁；病程1～22年，平均(8.69±3.32)年。对照组：男24例，女22例；年龄51～87岁，平均(55.36±6.01)岁；病程1.5～23年，平均(9.01±3.25)年。两组患者一般资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组 行常规干预，入院时向患者及家属讲解关于糖尿病的相关知识、发生原因以及注意事项，并发放健康手册，同时根据患者情况制定合理的护理计划。在患者转至社区后建立个人管理档案，社区护士每月对患者进行1次随访，主要是门诊、电话及家庭访视，通过随访了解患者目前血糖控制、用药、饮食及运动情况，并根据患者实施效果及时调整护理方案。

1.2.2实验组 行医院-社区-家庭护理网络平台干预，具体措施如下。①糖尿病管理网络平台的设计：本研究主要是通过利用云计算、互联网技术建立糖尿病管理网络平台，该平台能够确立医疗机构与社区健康服务中心的关联，实现医疗检测设备自动数据采集，将移动护理服务系统应用于个人移动终端设备，能够为患者提供咨询服务、教育服务、治疗服务、健康档案信息服务、患者健康档案管理以及信息通知等服务。该平台客户端包括居民端、基层医疗机构端及医院端。医护端：基层医疗机构、医院的医护人员能够通过平台查看患者信息，并通过平台对患者进行随访；患者端：患者能够查看疾病相关知识、上传相关数据以及问诊与随访等，所有数据与患者电子档案管理系统相通，并每天定时自动更新。②建立糖尿病管理团队：主要是由内分泌医生、糖尿病专科护士、营养师、康复师、社区医生、社区护士组成，实施对患者进行一对多的管理模式。在干预前所有成员均进行相关知识、软件使用等相关培训。③管理方法：在患者入组后，医护人员通过评估患者情况制定诊疗方案、护理计划以及饮食与运动处方，并指导患者通过身份证与手机号进行注册、登录，并告知患者如何进行文字、语言、图片等信息接收与发送，保证患者熟练使用该平台。同时，告知患者定时将血糖、体重、血压、饮食、运动等情况上传，能够使社区护理人员及时了解患者情况，当患者遇到相关疑问时及时通过平台在线咨询医生。在使用过程，医院主要是提供诊断与治疗，社区健康服务中心提供服务。社区护理人员主要是通过平台通知复诊时间；每周定时更新糖尿病相关知识；提前1 w通知随访时间，并在随访结束后通过系统自动提醒下次时间；通知未定时上传血糖、体重、血压、饮食、运动等相关数据患者及时上传。医生通过在线问诊，了解患者治疗过程中遇到的问题，并给予指导。每月定时开展例会，将管理过程中遇到的难题进行讨论，并对于目前措施存在的问题及时改进〔6-7〕。

1.3 评价指标

①血糖控制：在干预前后定时监测患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白并做好记录。②自我管理能力得分〔8〕：在干预前后采用自我管理行为量表评估糖尿病患者的我管理能力得分情况，该量表包括4个维度，10个条目，主要是饮食控制(4个条目)、运动管理(2个条目)、监测依从性(2个条目)、足部护理(2个条目)。条目采用类似于Likert计分法，其中饮食控制前2个条目、运动管理、监测依从性、足部护理能够获得平均天数(得分)，饮食控制后2个条目(主要是测量特殊饮食情况)与吸烟状况需单独进行计分。最高分为7分，总分为28分，其中总分>23分或单项>5.6分表示好、总分在17～23分或单项4.2～5.6分之间表示一般、总分<17分或单项<4.2分表示差；分数越高，表明患者的自我管理能力越好。③生活质量评分〔9〕：在干预前后采用生活质量量表(DSQL)评估糖尿病患者的生活质量，该量表包括生理维度、心理维度、社会关系及治疗维度4个维度，27条目，每条均按照5级评分法，1分为最低分，5分为最高分；分数越高，表明患者生活质量越差。④护理满意度：采用医院统一制定的满意度调查问卷发放给患者进行评分，总分为100分，>90分表示非常满意，60～90分表示一般满意，<60分表示不满意。总满意度=(非常满意+一般满意)例数/总例数×100%。

1.4 资料收集方法

收集患者干预前及干预后6个月的一般人口学资料、生活方式等基本资料，并发放调查量表，同时向患者解释调查问卷的目的，所有调查表当场回收，回收率100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后血糖控制情况比较

干预后，两组患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白指标均明显低于干预前(P<0.05)，且实验组血糖控制效果明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后血糖控制情况比较

2.2 两组患者干预前后自我管理能力得分比较

干预后，两组患者饮食控制、运动管理、足部护理、监测依从性等自我管理能力得分均明显高于干预前(P<0.05)，且实验组各项得分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后自我管理能力得分比较(分，

2.3 两组患者干预前后生活质量评分比较

干预后，两组患者生理、心理、社会及治疗维度等生活质量评分均明显低于干预前(P<0.05)，且实验组各维度评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后生活质量评分比较(分，

2.4 两组护理满意度比较

实验组患者护理满意度明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组护理满意度比较〔n(%)〕

3 讨论

糖尿病是一组以高血糖为主要特征的代谢性疾病，临床主要表现为多饮、多食、多尿及体重减少等症状，其慢性并发症较多，可累及全身器官，严重时威胁患者生命〔10〕。2型糖尿病占糖尿病患者90%以上，多见于35～40岁以后的患者，主要与遗传、环境、年龄及生活方式相关，同时由于该疾病病程长，难以根治〔11-12〕。目前，临床上对于该疾病主要是控制血糖，延缓疾病进展为主，不需要长期住院治疗，因此可选择社区卫生服务作为2型糖尿病防治的主要场所。但由于我国社区卫生服务水平有限，社区医生与护士较为缺乏，医疗设备及医生水平更无法与大型医院相比，导致社区糖尿病患者控制效果不佳〔13〕。因此，通过何种方式有效提高社区糖尿病血糖控制效果是目前急需解决的问题。

本研究主要是通过建立医院-社区-家庭护理网络平台并应用于2型糖尿病患者的管理中，其结果显示，实验组患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均明显优于对照组，表明通过医院-社区-家庭护理网络平台管理能够改善患者的代谢控制。与吴俊等〔14〕研究结果一致。本研究显示，实验组患者的饮食控制、运动管理、足部护理、监测依从性等自我管理能力得分均显著高于对照组，表明通过医院-社区-家庭护理网络平台管理能够有效提高患者的自我管理能力，可能是由于医院-社区-家庭护理网络平台能够实现医院与社区健康服务中心以及患者之间的无缝隙对接和数据信息共享，并定时需患者上传饮食、运动等数据，使患者养成良好习惯，从而有效提高患者自我管理能力效果。与翁媛英等〔15〕研究结果一致。本研究显示，实验组患者的生理、心理、社会及治疗维度等生活质量得分均明显低于对照组，表明医院-社区-家庭护理网络平台管理能够有效提高患者的生活质量，可能是由于医院-社区-家庭护理网络平台能够通过网络方式与医院及社会医护人员沟通交流，能够改善患者对疾病的认知，降低不良情绪，并指导养成良好的生活习惯，从而提高患者生活质量。与姬云涛等〔16〕研究结果一致。实验组患者护理满意度明显高于对照组。表明医院-社区-家庭护理网络平台干预能够为患者提供优质的服务，形成良好的氛围，提高了患者及家属对医务人员的认可度和满意度。医院-社区-家庭护理网络平台虽能够有效满足患者日益多样化、多层次的护理需要，但在实施过程中同时存在一定问题，如医院与社区护士缺乏合作协调能力以及糖尿病知识、患者的教育、咨询、网络安全等均可存在问题，从而可影响实施效果。因此，在实施过程中需不断改进措施，找出不足之处并进行改进，同时加强各社区密切合作，合理安排分工，提高实施效果。

综上所述，在2型糖尿病患者管理中应用医院-社区-家庭护理网络平台干预能够有效控制患者血糖水平，提高患者自我管理能力，并明显改善患者生活质量，且患者护理满意度也得到明显提高。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突