院外强化管理模式对慢性心力衰竭患者疾病自我管理及生活质量的影响

任飞飞

合肥市第一人民医院心血管内科 230061

慢性心力衰竭(CHF)不是一种单一疾病，而是各种因素所引起的心血管系统疾病随着病程的延长导致心脏结构和功能的变化,最终使患者出现以左心室充盈和射血分数降低为代表的一组临床综合征〔1〕。近年来，随着我国老年化人口数量的增加、饮食以及运动结构和习惯的改变，使得CHF的发病率呈现逐年上升趋势，严重影响患者的生活质量和生命安全〔2-3〕。临床指出，由于CHF目前尚无法完全根治，在常规治疗的基础上进行科学有效的院外管理是提高CHF患者疾病自我管理和生活质量最为有效的手段〔4〕。故本研究于2017年开展了院外强化管理模式对慢性心力衰竭疾病自我管理及生活质量影响的观察与分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取合肥市第一人民医院2017年1月至2018年6月收治的CHF出院患者95例作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组48例和对照组47例。纳入标准：①年龄≥18岁，符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014版)》中的相关诊断标准，且按纽约心脏病学会心功能分级(NYHA分级)为Ⅱ～Ⅳ级者；②经住院常规心衰综合治疗后临床病情控制稳定；③生活能自理，学习及沟通表达能力均较好；④对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①入组90d内有心肌梗死、心肌炎发生史及冠状动脉搭桥手术史、除颤病史者；②合并严重系统性或器质性疾病、左室流出性狭窄、心源性休克、恶性肿瘤、身体残疾及精神类疾病者；③生活不能自理、沟通障碍、意识不清及不能配合完成本研究者；④随访失访及非因慢性心力衰竭死亡者。观察组：男25例，女23例；年龄42～76岁，平均(61.45±4.05)岁；NYHA分级：Ⅱ级28例，Ⅲ级18例，Ⅳ级2例。对照组：男23例，女24例；年龄41～74岁，平均(60.91±5.28)岁；NYHA分级：Ⅱ级30例，Ⅲ级15例，Ⅳ级2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者均由我科专职医师依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》进行规范诊治。其中，对照组患者采用常规延续性护理及随访管理，即出院时给予常规健康宣教及用药指导，建立随访档案，定期进行电话随访，了解患者自我管理执行情况并给予针对性指导和督促。观察组患者在对照组基础上采用院外强化管理模式予以干预，具体措施如下。

1.2.1成立干预小组 科室组建并成立了CHF院外强化管理干预小组(以下简称“小组”)，小组成员由科室护士长及临床经验丰富的主治医师、主管护师及护士组成，所有成员均经严格筛选后确定并集中接受了系统专业培训，具体培训内容包括院外强化管理的目的及意义、国内外研究成果、临床实践应用要点及实施技巧、良性沟通技巧、随访技巧、CHF疾病及康复知识要点等，所有护理成员均经培训及考核通过后上岗。

1.2.2复诊干预 小组在医院信息工程师的技术支持下组建了CHF强化管理微信群，所有观察组患者或家属均在出院当日通过扫描管床护士提供的二维码邀请进群，群内每周会定期发布专职医师门诊坐诊排班信息，由专职微信管理人员负责提醒并督促患者合理安排时间，按时复诊，原则上患者出院后每月至少回院复诊1次，群内为年长、独居及行动不便患者开通预约、就诊绿色通道。专职医师依据患者复诊情况填写患者复诊档案，并定期对患者进行复诊提醒。

1.2.3随访干预 小组为群内所有患者制作个性化随访卡，一方面卡上除印制有患者个人信息外，还印有科室电话、院急诊电话、微信二维码等信息，以便患者院外病情发生变化时方便联系；另一方面小组专职护士依据随访卡为每位患者建立随访档案，档案信息包括患者基本信息、健康教育情况、心功能分级、服药情况、病情发展危险因素、体重、睡眠、饮食及自觉症状等，每1～2个月对患者进行1次电话随访，特别是未按时复诊患者，详细了解未按时复诊原因，了解其院外服药情况、自我监测情况、戒烟酒情况、饮食情况及自觉症状等，针对性给予健康指导，重点讲授按时复诊的重要性，必要时可与其家属或亲人进行沟通，由其督促患者按时复诊并做好院外自我康复管理，在生活及心理上给予患者更多的理解与支持。

1.3 评价指标

①参照《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》中关于慢性心力衰竭相关疗效标准对两组干预后的心功能改善情况进行评价〔5〕。以干预后心功能提高2级或心功能达到1级为显效；以心功能提高1级及以上但不足2级为有效；以心功能分级无变化甚至恶化为无效。临床总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。②统计两组患者干预后ACEI /ARB、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂等药物使用率情况及自称体重、自测血压、监测脉搏等自我监测情况。③采用欧洲心力衰竭自我护理行为量表(EHFScBS)中文版〔6〕评价两组患者干预前后的自我护理水平，该量表包括12个条目，每条目分别采用Likert 5级评分法进行评价，总分60分；得分越高表明患者自我护理水平越低。Cronbach α系数为0.914。④采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(MLHFQ)〔7〕评价两组患者干预前后生活质量水平，该量表主要由体力、社会、情绪、经济等21个问题组成，其中8个问题与呼吸困难和疲劳有关，涉及体力方面的估测，5个问题与情绪有关，是涉及情绪方面的估测，每条目采用Liken 6级评分法对患者日常生活受到的影响程度进行评价，总分105分；得分越高表明患者的生活质量水平越差。该量表Cronbach α系数为0.940。⑤统计并比较两组患者随访情况，包括NYHA分级、再住院率、住院时长、全因死亡率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组护理疗效比较

干预后，观察组患者的心功能改善总有效率93.75%明显高于对照组的74.47%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组心功能改善情况比较〔n(%)〕

2.2 两组药物应用依从性及自我监测情况比较

干预后12个月，观察组患者ACEI /ARB、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂药物使用率均明显高于对照组(P<0.05)，自称体重、自测血压、监测脉搏执行率亦均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组药物应用依从性及自我监测情况比较〔n(%)〕

2.3 两组自我护理行为及生活质量评分比较

干预后，两组的自我护理行为及生活质量评分均较干预前明显改善(P<0.05)，且观察组两项评分均明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后自我护理行为及生活质量评分比较(分，

2.4 两组随访情况比较

两组随访后NYHA分级、全因死亡率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但随访期间观察组患者再住院率较对照组明显降低，住院时长较对照组明显缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者随访情况比较

3 讨论

3.1 院外强化管理模式能够显著提高CHF患者的疾病自我管理水平

CHF的发生和发展其根源在于患者缺乏对疾病的认知以及疾病自我管理水平低下〔8〕，本研究中经过对现有病例的分析也发现由于CHF患者在医院治疗期间其临床症状和表现得到了明显改善，使得患者误以为CHF并未严重疾病，即使发作后送医院也能够获得有效治疗；事实上，由于CHF的发作是一种持续性、不可逆的心脏病理改变，持之以恒的疾病自我管理是当前缓解CHF发生和发展最为有效的手段〔9〕。为此，本研究针对CHF患者普遍存在的发病年龄大、发病病程长、患者文化水平不高、患者记忆和理解能力不高的现状强化了院外管理模式，一方面能够显著提高患者的认知水平和治疗依从性，另一方面通过行之有效的护理干预使患者能够切实感受到自身症状的改善。因此，与徐琴等〔10〕的研究结果相近，本研究中观察组患者不仅心功能改善情况较对照组明显好转，而且药物应用依从性及及时开展自我监测情况均得到明显提高，表明院外强化管理模式能够显著提高CHF患者的疾病自我管理水平。

3.2 院外强化管理模式能够显著改善CHF患者的生活质量

CHF患者受疾病的长期影响，容易导致自身系统和器官功能的衰退，从而影响患者的生活质量，若未得到及时有效的干预，甚至还会引起更为严重的并发症或导致死亡。由于受到医疗资源分配的限制、医护人员数量相对匮乏以及患者对疾病的重视程度不足等客观事实影响，导致CHF患者在出院后的生活质量现状不容乐观，如何提高此类患者院外生活质量成为衡量临床护理服务和干预措施优劣的重要指标〔11-12〕。本研究从传统的院外随访出发，结合本院实际特点，选择了与时俱进的院外强化管理模式，不仅狠抓医护人员的自身医疗技能和护理服务水平，而且通过详细可行的复诊干预和随诊干预，使得患者及时在院外仍能够得到耐心的指导、全面的帮助和贴心的关怀；结果观察组患者不仅自我护理行为评分及生活质量评分较干预前和同期干预后对照组显著改善，而且再住院率和住院时长均较对照组明显改善。

综上所述，院外强化管理模式不仅能够显著提高慢性心力衰竭患者的疾病自我管理水平，而且还能显著改善此类患者的生活质量，因此值得临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突