基于个案管理随访指导对脑外伤患者锻炼依从性及功能恢复的影响

杨洁 潘圆圆 李娜

郑州大学第一附属医院神经外科二病区 450000

颅脑损伤是神经外科常见的多发性疾病，近年随着交通事故、高空坠落等意外事件的频发，导致创伤性颅脑损伤发生率呈上升趋势〔1〕。外科手术是目前治疗创伤性颅脑损伤首选方案，通过手术能有效改善患者颅内血液循环障碍，改善患者预后，降低患者死亡率〔2〕。然而，脑外伤患者术后常合并不同程度的神经障碍及运动功能障碍，严重影响患者术后生活质量〔3〕。研究指出〔4〕，术后对脑外伤患者加强功能锻炼将有助于改善患者预后，提高患者术后生活质量。但功能锻炼效果受患者锻炼依从性的影响，提高患者功能锻炼依从性是改善患者预后的关键。个案管理是选择专门的个案管理师为患者协调医疗及社会资源，旨在提高患者健康结局的护理模式〔5〕。因此，本研究将探讨基于个案管理随访指导对脑外伤患者锻炼依从性及功能恢复的影响，旨在为脑外伤患者术后康复提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2016年6月至2019年6月选取该院收治的颅脑创伤患者76例，纳入标准：①经颅脑CT或MRI确诊为颅脑损伤；②符合外科术治疗指征；③患者及其家属均签署知情同意书，愿意配合研究。排除标准：①合并心、肝、肾等脏器功能衰竭；②合并休克或全身性感染；③既往有脑血管、脑肿瘤、高血压等疾病患者；④术中死亡或中途转院患者。根据随机数字表将患者分为观察组及对照组，每组各38例，观察组：男22例，女16例；年龄18～72岁，平均(42.3±4.5)岁；颅骨缺损部位：颞枕部15例，额颞部12例，额部8例，颞顶部3例；受伤至修补时间12～35 d，平均(22.2±3.2)d；受伤原因：车祸伤20例，高空坠落10例，重物袭击8例；对照组：男23例，女15例；年龄18～72岁，平均(42.8±4.3)岁；颅骨缺损部位：颞枕部14例，额颞部14例，额部7例，颞顶部3例；受伤至修补时间12～36 d，平均(22.8±3.4)d；受伤原因：车祸伤19例，高空坠落12例，重物袭击7例，两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组围术期行神经外科常规性护理：①术前由责任护士向患者讲解颅骨修复术操作步骤及注意事项，并对患者进行心理指导，减轻患者术前焦虑、抑郁情绪，增强患者手术治疗信心。②术后护理：责任护士将患者头偏向一侧，及时清除患者呼吸道分泌物，加强对引流管护理，避免导管滑脱、弯曲、堵塞等现象，同时对患者做好镇痛护理、并发症护理。③出院后随访：患者出院后对其进行常规护理随访，分别于患者出院1个月、2个月、3个月时对患者进行电话随访，了解患者出院后功能锻炼情况，并给予患者日常护理指导。观察组基于个案管理随访指导对患者实施护理干预，具体措施如下。

1.2.1随访指导专人选择 根据个案管理师选择原则，选择2名具备10年以上神经外科护理经验的主管护士作为随访专员，随访专员具备良好的沟通、谈判、协调及决策能力，同时由科室组建包括主治医师、康复医师、护士长、责任护士、心理医师、营养师在内的协作团队，以便对患者进行治疗、护理及康复计划调整，由随访专员协调联系。

1.2.2专人化随访指导开展方法 ①建立良好关系：随访专员在患者出院前2 d与患者及其家属建立专人随访档案，随访专员鼓励患者出院后主动反馈信息，并制定护患联系卡，写出随访专员联系方式，并提供随访专员每周随访时间。②评估及计划：随访专员在患者出院前2 d内评估患者出院时机体康复情况、心理状态、家庭支持情况、家庭照顾能力等，并与主治医师及康复治疗师共同制定复诊计划，并充分考虑患者自身意愿及情况，邀请患者共同参与个体康复护理方案制定。③实施：随访专员利用计算机工作表安排每位患者随访及复诊时间，根据工作表对患者进行随访。建立微信群，随访专员保持每天上线12 h，随访专员每天定时为患者推送脑外伤功能锻炼相关知识及视频，并通过微信视频及语言功能指导患者正确进行功能锻炼及认知行为锻炼，同时邀请康复效果理想的患者在微信群中分享自身康复经验，随访专员通过微信群嘱咐患者定期回院进行复查。④反馈：随访专员每周结合脑外伤患者复诊及随访内容，采取反馈-修改模式，协调康复治疗师根据患者康复清理为其制定个体化康复锻炼方案，并根据患者身心状态协调营养师及心理治疗师进行共同诊治。

1.2.3随访评价 随访专员每个月对患者病情进行评价，对于未按计划进行复诊的患者，随访专员主动与患者及其家属联系，了解患者居家锻炼依从性情况，并了解患者未持续治疗的原因，为患者提供必要的帮助。

1.3 观察指标

比较两组干预前、干预后3个月锻炼依从性、神经功能缺损评分(NIHSS)、日常生活能力评分、运动功能及生活质量评分。①锻炼依从性：应用自拟的《神经外科患者锻炼依从性量表》进行评价，量表包括肢体功能锻炼、认知行为功能锻炼、日常生活锻炼等内容，共10个条目，每个条目采用1～4级评分，总评分10～40分，分值越高提示患者锻炼依从性越好。②NIHSS评分〔6〕：总评分0～42分，分值越高提示患者脑神经损伤越明显。③Barthel指数〔7〕：用于评价患者日常生活自理能力，总评分100分，<60分提示患者存在明显功能障碍，分数越高提示患者日常生活自理能力越好。④运动功能：应用Fugl-Meyer量表〔8〕进行评价，量表总评分0～100分，分值越低提示患者肢体功能障碍越明显。⑤生活质量：采用世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100)〔9〕进行评价，量表包括生理维度、环境维度、社会关系维度及心理维度，每个维度采用百分制评分，总评分为各维度平均分，分值越高提示患者生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后锻炼依从性、NIHSS、Barthel指数及Fugl-Meyer评分比较

两组干预前锻炼依从性评分、NIHSS评分、Barthel指数及Fugl-Meyer评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组锻炼依从性评分、Barthel指数、Fugl Meyer评分高于对照组(P<0.05)，而NIHSS评分低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组锻炼依从性、NIHSS、Barthel指数及Fugl-Meyer评分比较(分，

2.2 两组患者干预前后生活质量评分比较

干预后观察组生理维度、环境维度、社会关系维度、心理维度及生活质量总评分高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后生活质量评分比较(分，

3 讨论

外科手术是目前治疗颅脑损伤有效的方法，但颅脑损伤患者术后常并发神经功能障碍及运动功能障碍等后遗症，从而影响患者术后生活质量〔10〕。术后对患者进行有效的康复护理指导将有助于促进患者运动功能及神经功能康复，从而改善患者术后生活质量〔11〕。然而，脑外伤患者术后康复效果取决于患者功能锻炼依从性，大部分患者出院后由于缺乏专人指导导致患者功能锻炼依从性下降，影响患者术后功能恢复〔12〕。个案管理随访是通过与患者及其家属建立稳定的联系，一方面为患者及其家属及时提供有效的医疗信息及护理指导，提高患者对功能锻炼的认识，提高患者锻炼积极性；另一方面让患者及其家属参与护理方案的制定，使患者能全面了解自身病情，提高患者健康意识及参与疾病管理的积极性〔13-14〕。

本研究对脑外伤患者实施个案管理随访指导，结果显示，观察组锻炼依从性评分、Barthel指数、Fugl Meyer评分高于对照组，而NIHSS评分低于对照组，提示基于个案管理随访指导能有效提高脑外伤患者锻炼积极性，从而改善患者运动功能及认知功能。这可能由于基于个案管理随访指导通过双向式沟通，确保患者能更好地了解病情，提高患者健康管理意识及其对功能锻炼的认识，从而提高患者功能锻炼积极性，进而改善了患者运动及认知功能〔15〕。此外，持续的专人监督可提高患者出院后功能锻炼自觉性及主动性，从而提高患者锻炼依从性，改善患者运动及认知功能。本研究结果显示，干预后观察组生理维度、环境维度、社会关系维度、心理维度及生活质量总评分高于对照组，表明基于个案管理随访指导能有效提高脑外伤患者生活质量。考虑可能基于个案管理随访指导通过微信随访最大限度满足脑外伤患者出院后居家护理个体化需要，通过对患者进行有计划、有目的、连续性护理干预可提高患者疾病管理能力及疾病管理意识，有利于患者建立健康的管理行为，改善患者运动及认知功能，促进患者术后康复，从而改善患者生活质量〔16〕。

综上所述，基于个案管理随访指导能有效提高脑外伤患者术后锻炼依从性，改善患者运动及神经功能，从而提高患者生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突