FMEA模式对行门急诊静脉留置针治疗的小儿置管风险和输液安全的影响

陆燕芳 朱锋 过毅

无锡市第二人民医院 214000

静脉留置针输液渠道是一项有创性操作，也是临床开放静脉通路的常用手段〔1〕。有研究指出，小儿对疼痛的耐受性较差，所以通过静脉留置针的使用，能减少反复穿刺的可能性，提高患儿在诊疗过程中的舒适度〔2〕。虽然静脉留置针在病房中已应用较为广泛，但在门急诊中应用静脉留置针的报道却为数不多〔3〕。对该原因进行分析，主要在于患儿出院后家属无法妥善护理静脉留置针，这将明显增加医疗安全隐患系数〔4〕。FMEA模式旨在对患儿当前及既往留置针置管和维护环节的失效模式数据进行记录、分析，通过预见性眼光对高风险因素予以审视，明确具体的失效因子，进而提出改进策略，并对改进策略的应用效果进行追踪、随访，构建系统性管理文本，从整体层面来防范失效模式的发生〔5〕。FMEA模式通常划分为5个环节，分别为明确具体的护理主题、组建干预小组团队、拟订干预环节步骤、开展危害因素分析、执行干预内容及做出评价〔6〕。由于FMEA模式应用于门急诊静脉留置针的报道尚不多，笔者拟设计对照研究，以进一步分析该项管理策略所达成的临床成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院在2017年7月至2018年6月行门急诊静脉留置针治疗的100例患儿为对照组；由该院2018年7月至2019年6月行门急诊静脉留置针治疗设为研究组。纳入标准：患儿静脉特点较为直、粗，适用于穿刺静脉留置针；患儿的静脉输液治疗疗程为3～7 d；患儿均接受静脉留置针(24G留置针由BD公司生产，6 cm×7 cm无菌透明敷贴由3M公司生产)开放静脉通路；家属对本研究内容知悉并签订同意书。排除标准：患儿的静脉循环状况较糟糕，无法达到充盈状态；静脉输液疗程较短，时间仅为1～2 d。两组患儿一般资料经统计学比较后，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 实施常规护理干预。护士向患儿及家属解释静脉留置针的临床用途和维护要点；对患儿及家属做好心理安抚工作，指导其以平和、从容的心境状态面对疾病；密切监测患儿的各项生命体征，一旦发现异常，需及时给以对症管理；涉及药物治疗时，护士需向患儿及其家属介绍所用药物的药理机制和可能出现的不良反应。

1.2.2研究组 实施FMEA模式干预。①确定具体的护理主题：为了保证门急诊输液患儿能正确使用静脉留置针，且保证患儿能获得良好的留置成效，确定患儿安全应用静脉留置针作为主题。②组建干预小组：成立门急诊静脉留置针干预小组，该小组共4名组员，其中1名具有中级职称，另3名具有初级职称。所有组员均掌握静脉留置针置管和维护方面的知识和技能。由中级职称的护士担任组长，统筹FMEA模式的运行流程，并对本模式运行过程中所获得的数据和资料进行整合、记录，并对所有组员开展理论和技能培训，以剖析门急诊静脉留置针在置管和维护过程中的问题。最后，需对存在的问题进行溯源分析，明确具体的改进策略，提出预期干预目标。③拟订留置针操作流程：对患儿基础信息、医生开具的处方和患儿病情进行核对，再选择具体穿刺的血管，根据血管粗细选择相应留置针，再对皮肤行常规消毒处理，行静脉穿刺和妥善固定，最终再行封管处理。④剖析失效模式和原因：根据门急诊患儿需带管出院的特殊性，发动所有组员开动头脑风暴，罗列出静脉留置针在应用过程中可能出现的失效模式、常见问题和可能出现的后果，由各组员根据自身多年的临床经验对失效模式出现后可能呈现的严重程度(S)、发生频率(O)、检测度(D)进行估算，最后计算出风险值RPN。RPN的计算公式为：RPN=S×O×D。上述3个指标的评分均采取10级评分法(1～10分)，得分越高，越表明其为静脉留置针的高风险因素。由干预小组对结果共同进行分析，确定了4项高风险因素，见表2。⑤拟订具体的改进策略：对表2中的RPN进行分析，可以发现以导管堵塞的RPN风险最高，之后依次为外渗、意外拔针/脱管风险，最后以穿刺点感染的风险越小。基于上述结果可知，对相应风险因素予以如下管理。构建和完善静脉留置针管理体系，根据科室拟订的留置针操作步骤表和质量标准，指导护士按照流程开展相应管理；建立静脉留置针使用登记记录册；将科室电话告知患儿家属。针对导管堵塞的问题，应将封管液更替为稀释的肝素液(浓度10 U/ml)，封管液量3～5 ml，实行正压封管处理。针对外渗的情况，应在为患儿行静脉穿刺时，尽可能选择粗而直的血管，先滴注刺激性、高渗性药物，之后再滴注非刺激性药物。针对意外拔管/脱管的情况，应指导患儿需保护好留置针，在穿衣时需穿带管侧衣物，脱衣时则需先脱去带管侧衣物，待到患儿入睡时，则利用袜套的方式对患儿双脚、双手予以保护，关察其睡姿情况，以免对留置部位造成不良压迫。对留置针固定位置予以改进，即除了行常规性留置外，还需在头部给患儿带上网状弹力头套，注意松紧需恰当，保证肢体末梢处的血液循环状态良好。针对穿刺点感染的风险，护士需密切关注患儿穿刺部位皮肤情况，一旦发现局部出现红肿热痛的表现，应及时更换敷贴，并严格按照标准消毒处理。应对患儿开展正确的健康宣教，由传统的口语宣讲逐步向书面和口头的方式进行阐述，以提高患儿及家属对静脉留置针的认知。

表2 门急诊静脉留置针患儿的失效模式分析

1.3 观察项目

比较两组患儿实施FMEA模式前后的导管堵塞、外渗、意外拔针/脱管、穿刺部位感染的RPN值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行分析，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实施FMEA模式后，研究组意外拔管/脱管、导管堵塞、穿刺部位感染、外渗的RPN评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿实施FMEA模式前后静脉留置针RPN比较(分，

3 讨论

FMEA模式是一项管理学常用的风险干预策略，具有前瞻性和预见性〔7〕。门急诊静脉输液室是一个接待患者数较多、环境较为嘈杂的科室，因为患儿的认知水平未发育完善，所以对疼痛的耐受性又较低，这均导致家属对一次性穿刺成功的期待值较高〔8〕。由于小儿静脉输液特殊的特点，使得护士的工作压力较大，再加上小儿具有好动、皮肤娇嫩、安全意识薄弱的情况，使得静脉留置针的应用仍存有一定风险〔9〕。有研究指出，行静脉留置针治疗患儿的并发症发生率达20%左右，尤其以介于1～3岁年龄的小儿发生率最高〔10〕。该项管理模式是一种前瞻性、预见性、系统性管理手段。导管堵塞是静脉留置针最为危险的因素，主要原因为封管液选择不正确或封管方法不正确。基于此，通过对风险因子进行计算，得出具体的RPN后，再对潜在的隐患因素予以量化，根据小儿的血管状况、配合依从性、药物治疗疗程、药物刺激性、家属经济水平等因素予以静脉留置针综合管理〔11〕。在每次静脉滴注前后，由专人对患儿的绷带外观、松紧度，患儿皮肤完整性和颜色，管道通畅度等进行分析，密切观察机体可能出现的不良症状，并予以处理，倡导事前干预，而非事后处理，以保证置管风险得到有效控制，实现留置针质量管理的前馈性把控〔12〕。

本次研究结果显示，研究组实施FMEA模式后，意外拔管/脱管、导管堵塞、穿刺部位感染、外渗等评分均低于对照组，表明FMEA模式有助于降低静脉留置针的置管和维护风险。该项管理模式是一个持续性质量把控流程。借助该模式的应用，能对患儿置管时的各项风险因素予以全方位分析，及时发现患儿存在的风险性事件，从中查找出具体的风险因素，进而拟订切实可行的完善策略，最终能保证风险控制流程规范化和标准化，强化了小儿静脉置管院外生活的安全性〔13〕。小儿静脉置管存在的危险性在于导管堵塞、意外拔管/脱管、穿刺部位感染、外渗。而针对上述问题，所有组员共同商讨，检索数据库文献，提出了一系列循证护理措施。针对意外拔管及脱管事件，是家属及护士最关心的问题，因此，在护理工作中采取弹力网状头套辅以自粘绷带的形式对置管外部行加压包扎处理，能明显减少脱管和拔管事件的发生〔14〕。针对外渗事件，护士在行穿刺时，应选择粗、直的血管，正确安排输液药物的先后顺序，亦能使外渗危险程度下降。针对穿刺部位感染问题，护士应严格遵照消毒规范开展消毒，并借助口头宣教的形式予以健康指导。该项干预模式对团体合作提出了更高的要求，要求所有组员收集小儿静脉留置针相关风险问题，并提出具体的应对手段，不仅强化了护士对留置针使用过程中的风险把控意识，更是能提高护士的工作责任感，调动其参与疾病管理的积极性和主动性，提升护士自身的专业素养〔15〕。

综上所述，对行门急诊静脉留置针治疗的患儿，引入FMEA模式能帮助护士明确现有和潜在的风险因素，并提出相应的干预手段，将各项风险干预手段应用于完整的护理环节中，可明显规避护理不良风险，保证患儿在门急诊应用静脉留置针的安全性。

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