吞咽功能评估联合早期护理干预对康复科老年患者误吸风险及满意度的影响

张莹 左右君 解家平 张月兰

河南省人民医院康复科，郑州 450000

我国老龄化步伐逐渐加快，各大医院收治的老年患者逐渐增多。老年人由于受身体机能退化、自理能力缺失 、认知功能受损以及疾病等因素的影响，吞咽功能下降〔1-2〕。吞咽功能障碍是指患者不能将水、食物安全有效的送入胃内的过程。老年患者是吞咽功能障碍的高发人群。吞咽功能障碍会直接影响患者的进食，影响患者的营养状态和免疫功能，还可导致患者发生吸入性肺炎、噎食、呛咳等误吸的发生，增加患者的死亡风险〔3〕。有研究报道〔4〕，年龄与误吸的发生频率呈正相关。因此，加强对老年患者的后吞咽功能的评估，并给予护理干预十分重要。本文选取该科室2018年2月至2019年2月收治的130例老年患者为研究对象，探讨吞咽功能评估联合早期护理干预对于误吸风险的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据入院时间分为实施前(2018年2至2018年7月)给予常规护理，实施后(2018年8月至2019年2月)给予吞咽功能评估联合早期护理干预，各65例。纳入标准：①均自愿参与研究，知晓研究目的；②年龄≥60岁，能经口进食、未留置胃管；③病情稳定、生命体征正常，能够配合吞咽功能评定；排除标准：①消化道肿瘤，并发心、肝、肾等重要脏器功能衰竭者；②既往有或并存有影响吞咽功能的其他疾病；③精神障碍、聋哑患者及感觉性失语患者。实施前：男34例，女31例；年龄60～81岁，平均(69.24±15.21)岁；患1种疾病者14例，患2种疾病者30例，患3种疾病者21例。实施后：男35例，女30例；年龄60～80岁，平均(69.05±15.42)岁；患1种疾病者15例，患2种疾病者31例，患3种疾病者19例。以上患者所患疾病为高血压、脑梗死、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病等内科疾病。两组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者入院期间接受的治疗方法均衡，实施前住院期间采用常规护理，给予入院指导、基础护理、健康教育、安全进食指导(向患者及其家属说明误吸的危险性，给予预防方法的指导)、喂食护理等。实施后在实施前的基础上加强吞咽功能评估，并针对评估结果在入院早期给予相关的护理干预，内容如下。

1.2.1吞咽功能评估 由经过相关培训并考核合格的护士于老年患者入院24 h内进行吞咽功能评估，主要方法为洼田氏饮水试验法〔5〕，具体内容如下：让患者在端坐的情况下口服温开水30 ml，由两名神经内科主治医师或以上职称的人员确定。根据测定结果分为Ⅰ级：一次性饮用完30 ml水，无呛咳；Ⅱ级：两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级：一次喝完，有呛咳；Ⅳ级：两次以上喝完，有呛咳；Ⅴ级：呛咳发生多次，难以全部饮完。其中Ⅲ级及以上判定为出现吞咽困难。根据老年患者误吸发生的风险等级，采用分级误吸预防策略。

1.2.2早期护理干预 (1)分级护理：①对于Ⅰ级的患者，可以经口安全进食。②Ⅱ级的患者给予适时监督，评估饮食行为，纠正进食时聊天、看电视、思索问题以及进食时间过长、进食后立即躺平等不良习惯；指导患者正确、有效的咳嗽方法。③Ⅲ级的患者加强监督：在Ⅱ级患者的基础上做好进食前准备，告知患者要有一个愉快的就餐心情，就餐时注意力集中。就餐体位选择端坐位(体力不支者可采用半卧位)，食物以浓流质、半固体为主，如混沌、稠菜粥、豆腐脑等〔6〕；进食量控制在20 ml/口，细嚼慢咽。指导患者进行吞咽功能训练(舌、口腔肌肉训练)和摄食训练。④Ⅳ级的患者严密监督：在Ⅱ级患者的基础上在考虑患者饮食喜好、平衡膳食的基础上，将食物做成糊状以利于进食。采用边缘钝、匙面小而浅的勺，采用有 切口或待吸管的杯子等特殊进食用具。进食量控制在10 ml/口，细嚼慢咽。指导患者采用低头吐艳、侧方吞咽、头颈部旋转等辅助吞咽技巧〔7〕。指导患者进行吞咽功能训练(冷刺激、空吞咽动作及舌、口腔肌肉训练〔8〕)和摄食训练。⑤Ⅴ级患者实时监督，慎重决定是否采取经口进食。在旁人指导下进行自行进食，必要时辅助喂食，食物选取半流质，进食量控制在5 ml/口；做好进食记录，包括进食时间、进食量、种类、无误呛咳、噎食等发生；床边备好吸痰器，出现进食意外时，重新评估是否能够经口进食，对于不能进口进食者遵医嘱给予鼻饲营养，以减少营养不良的风险。(2)强化健康教育：加强老年患者吞咽功能障碍的健康教育，鼓励患者家属参与护理，共同防护。向患者及其家属讲解吞咽功能障碍发生的机制、危险因素以及危害性等〔9〕，引起思想上的重视。进食时选择合理的进食体位，尽量选择坐位，不能坐起对患者采用半卧位。告知家属尽量让患者自主进食以减少进食依赖，保持进餐环境整洁、舒适，患者进餐过程中尽量减少交流，且尽量在进食时间控制在30 min以内。(3)笔者认为还应该多关注老年患者的牙齿健康水平，有研究报道〔10〕，牙齿缺失(≥6颗)是吞咽困难的独立危险因素。牙齿缺失(≥6颗)会增加患者的进食难度。对于牙列缺失的患者建议采用固定义齿、种植义齿等。同时加强对口腔卫生的宣教，强调早晚刷牙、饭后漱口的重要性，教会患者正确的刷牙方法(巴氏刷牙法、温水)。对于长期抽烟的患者建议每3个月洗牙1次。

1.3 观察指标

1.3.1误吸的发生情况 统计两组患者住院期间误吸(吸入性肺炎、呛咳、噎食、窒息)的发生率。其中吸入性肺炎的诊断标准为(符合以下条件中的任意2项即可判定)： 中性粒细胞或白细胞综述升高；咳脓痰或痰量明显增多；双肺出现肺实变体征和(或)湿性啰音；胸部X线片有肺纹理改变或新发病灶；有明显的误吸史；发热(体温≥37.5℃)。

1.3.2护理满意度 采用我科室自制的《住院患者护理服务满意度调查问卷》对患者进行调查，内容包括入院介绍、住院体验、护理技术、护理安全、健康指导、总体满意度6个方面，每个方面为满意、一般、不满意三个等级，计分1、3、5分 ，评分越高，该方面的满意度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 实施前后患者误吸情况的发生比较

实施后患者吸入性肺炎、呛咳、噎食等误吸的总发生率低于实施前(P<0.05)。见表1。

表1 实施前后患者误吸情况的发生比较〔n(%)〕

2.2 实施前后患者护理满意度比较

实施后患者在护理安全、住院体验、护理技术、健康指导、总体满意度方面均高于实施前(P<0.05)。实施前后在入院介绍方面的满意度无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 实施前后患者护理满意度比较

3 讨论

吞咽功能障碍可导致误吸、体质量下降、脱水等并发症，其中误吸是最严重且致命的症状。据相关研究报道〔11〕，吞咽功能障碍者误吸的发生率高达43%～54%。误吸是老年人常见的临床问题之一〔12〕，近年来，由于吞咽功能障碍引发的误吸现象日益受到临床关注。研究表明〔13〕，早期诊断吞咽功能障碍和筛查误吸能够有效降低吸入性肺炎的发生。对患者进行吞咽功能评估能够间接反应误吸的风险。国内外对误吸的诊治研究方法较多，但尚无金标准，临床上对患者误吸风险的识别大多依靠检验分析，通过患者的误吸史、呛咳、易导致误吸的疾病等来诊断，但由于患者的个体差异性大，其存在缺乏客观性、准确度低的缺点。洼田饮水试验是日本学者洼田俊夫提出的评估吞咽功能的试验方法，其分级明确清除，是目前临床应用最广的吞咽功能的诊断方法，具有可重复、简单、简便、易于掌握的特点。

该科室自2018年8月以来在老年患者入院24 h内采用洼田饮水试验进行误吸筛查和吞咽障碍诊断(实施后)，并根据患者吞咽功能的情况给予早期分级护理。通过与常规护理(实施前)的结果比较发现，实施后患者误吸的发生率显著低于实施前。这提示吞咽功能评估联合早期护理干预能够有效预防误吸的发生。实施前患者中误吸的发生率为12.31%，与既往的研究报道结果基本一致〔14〕。吞咽是一个较为复杂的生理反射过程，需要大脑皮质以及皮质下高级神经的参与。而患者随着年龄的增长，喉咽功能和食管功能异常及结构性病变，吞咽反射功能失调，神经末梢感受器的敏感性逐渐下降，动作缓慢，影响了吞咽功能的启动和协调。在老年人群中出现吞咽障碍的发病率可高达60.0%。对存在吞咽困难风险的患者提早进行干预，是预防误吸的有效方法。吞咽功能评估于患者入院后24 h完成，有效完善了护理安全预警系统，提高了护士的责任心和家属的重视程度。针对不同吞咽等级风险的患者给予分级护理，如食物的选择、餐具的选择、用餐体位的选择等，使护理人员在预防误吸时有据可依，避免的常规护理的随意性和盲目性，做到有据可依，体现了误吸预防的科学性、实用性和个体化。同时在基础护理和健康宣教基础上对患者进行吞咽功能训练，可加强舌和咀嚼肌的运动，防止咽下肌群发生失用性萎缩，提高吞咽功能恢复的效果。以上措施的实施最大限度地预防了误吸的发生。提高家属对误吸的认识及护理能力也是预防误吸发生的重要措施〔15〕。在早期护理干预中，充分重视家属在老年患者护理过程中的作用，加强健康教育，鼓励其参与患者预防误吸的护理，这不仅起到了监督效果，有效防范和观察无症状误吸的发生，而且也增加了护患之间的沟通、联系，密切了护患关系。本研究结果还显示，实施后护理满意度显著高于实施前。这与吞咽功能评估联合早期护理干预有效预防了误吸的发生，同时增加了患者及其家属 的信任程度有关。

综上所述，吞咽功能评估联合早期护理干预能够减少老年患者误吸的发生，保证老年人的饮食安全。

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