下肢姿势维持辅助器具干预联合引导式教育对脑瘫患儿运动功能、生活质量及日常生活活动能力的影响

胡杨 苏珍辉 李丽 杨黎

湖南省儿童医院康复中心二病区，长沙 410000

脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)，即脑瘫，是指由各种原因导致的小儿脑损伤，该种损伤呈非进行性，主要表现为运动障碍和姿势、行为异常〔1〕，同时还会伴有不同程度的智力、感知觉障碍。临床中对于脑瘫患儿的治疗和干预，主要是对其各项功能的训练。由于脑瘫患儿存在肢体不同程度的反张现象，因此需要适当使用矫形器械，目前在我国脑瘫患儿矫形器械的使用以下肢较为多见。引导式教育(conductive education，CE)是针对存在运动功能失调儿童的一种特殊的教育方式，该种教育理念也是脑瘫患儿康复训练中常用的一种；有研究〔2-3〕指出，通过引导式教育的方式诱导存在功能障碍的患儿进行各项训练，能够充分调动脑瘫患儿主动参与学习和康复训练。基于此，本研究对我院收治的96例脑瘫患儿行下肢姿势维持辅助器具干预和引导式教育，取得了较好的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2019年6月湖南省儿童医院收治的脑瘫患儿96例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和实验组各48例。纳入标准：①参照第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议修订的《脑瘫指南及定义、分型、诊断标准修订》〔4〕，结合患儿临床症状，经脑电图、影像学、发育筛查等检查确诊为脑性瘫痪；②年龄≤14岁；③存在不同类型的运动功能障碍；④生命体征稳定；⑤临床资料完整；⑥患儿家属签署知情同意书；⑦经我院伦理委员会批准。排除标准〔5-6〕：①合并有其他系统严重疾病；②重症肌无力者；③合并麻痹症者；④存在进行性肌肉萎缩者；⑤存在严重的智力障碍、视听障碍，不能配合研究者；⑥患儿家属存在精神病史或认知障碍；⑦不愿参加本研究者。对照组：男25例，女23例；年龄2～8岁，平均(4.33±1.25)岁；病程3～13个月，平均(6.41±2.37)个月；运动障碍类型：痉挛型32例，手足徐动型7例，肌张力低下型2例，强直型2例，共济失调型1例，混合型4例。实验组：男24例，女24例；年龄2～9岁，平均(4.73±1.26)岁；病程5～14个月，平均(7.10±2.46)个月；运动障碍类型：痉挛型30例，手足徐动型8例，肌张力低下型2例，强直型2例，共济失调型2例，混合型4例。两组患儿一般资料比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组 行脑瘫常规护理干预，包括饮食护理、安全管理、生活护理、关爱等，并按照传统方式进行康复训练。

1.2.2实验组 在常规护理基础上行下肢姿势维持辅助器具干预联合引导式教育，具体措施如下。(1)下肢姿势维持辅助器具干预：由医师、治疗师和矫形器技师共同参与，先对患儿的膝反张程度进行准确评估，然后合理选择制定辅助器具，膝反张程度较轻的患儿使用踝足矫形器(AFO)，重度膝反张患儿使用膝踝足矫形器(KAFO)。向患儿家属讲解辅助器具的使用方法及佩戴意义，告知患者通过佩戴辅助器具能够维持正常肢位，控制肌张力方向，辅助器具每天至少佩戴8 h，最好是在除其他治疗和睡觉以外的时间内一直佩戴，以降低下肢各关节肌肉紧张度，维持下肢稳定性和支撑作用。(2)引导式教育：成立引导式教育小组，并将患儿按照其年龄、兴趣爱好、智力水平和运动障碍程度等情况进行分组，每组各5例患儿，以小组形式开展引导式教育。①情绪引导：护理人员面对患儿时始终保持微笑，主动与患儿打招呼和交谈，在进行各项护理操作时讲明操作目的，尽量取得患儿同意和主动配合，在查房时注意患儿的情绪变化，对积极配合康复训练的患儿多加鼓励和表扬，善于引用非语言沟通技巧，通过抚摸患儿头部，拥抱患儿、神情交流等方式让患儿感受到友好，以消除患儿的恐惧感，提高患儿对康复训练配合度。同时，要做好患儿家属的疏通工作，积极为其讲解康复知识，耐心解答家属疑惑，以取得家属对于患儿康复护理的支持和配合。②运动训练引导：手部动作训练以患儿功能相对较好的手为主，通过放小玩具在患儿手中，指导其稍用力握住数秒，鼓励患儿主动去拿取玩具，传递玩具，待患儿对较大玩具拿取熟练时，通过设计捡珠子、弹钢琴、摁键盘、玩橡皮泥等游戏活动对其手指分离运动训练；上肢训练通过让患儿传递物品，抬手去够处于稍高处的物品以及将双手放到胸前等动作活动来提高上肢的伸展度。③日常生活引导：小组每日集体进行日常生活能力训练，清晨时指导患儿进行穿衣、洗脸、刷牙、如厕，为患儿讲解和示范正确的方式，纠正其错误的行为；进食时为患儿选择浅平、柄长的勺子，鼓励其独立进食，指导患儿维持正确的进食姿势，即头肩部稍微前倾，脊柱尽量伸直，下颌内收贴胸，饭后指导患儿清洁口腔。④智力和语言训练引导：对于年龄较小处于识物阶段的患儿，护理人员通过向患儿展示其喜欢的物品并反复读出该种物品的名称来吸引患儿认知和读出该物品；在语言训练过程中通过设计各种游戏活动来为患儿提供新事物，开始从简单的字和物教读，逐步过渡到词语、短句和完整的话以及复杂的东西，每天教给患儿不同的知识；对于年长的患儿，开设常识课、语文课、数学课和艺术课等，充分扩展患儿知识水平，促进其智力发育。智力和语言训练时间尽量选择每日上午患儿洗漱完毕吃完早饭后和下午午睡清醒后，每项活动以30 min为宜，中途合理安排课间休息。

1.3 评价指标

(1)运动功能：粗大运动功能采用粗大运动功能评定量表(GMFM)〔7〕评估，精细运动功能采用精细运动功能量表(FMFM)〔8〕评估。GMFM量表包含88个条目，FMFM量表包含61个条目，均采用4级评分(0～3分)；得分越高，提示患儿粗大和精细运动功能越好。于入院时、干预后2 w和干预后4 w发放量表，用统一性语言解释量表内容，指导患儿和家属真实填写作答。(2)日常生活活动能力：采用Barthel指数对患儿的日常生活活动能力(ADL)进行评估〔9〕，得分越高，提示患儿日常生活能力越高。于入院时、干预后2 w和干预后4 w对患儿进行评估。(3)生活质量：采用PedsQL量表体系中的脑瘫专用模块〔10〕对患儿进行生活质量评估。PedsQL体系由Varni等〔10〕设计，脑瘫专用模块包括疼痛与伤害、日常活动、进食活动、学校活动、疲劳、移动与平衡及言语与交流7个维度，每个维度所含条目依次为4、9、5、4、4、5、4，采用5级评分(0～4分)；得分越高，提示患儿生活质量越好。于入院时和干预后4 w发放量表，用统一性语言解释量表内容，指导患儿和家属真实填写。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组运动功能比较

两组患儿入院时粗大及精细运动功能评分比较均无显著差异(P>0.05)；干预后2 w及4 w，实验组患儿的粗大及精细运动功能评分均明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿运动功能比较(分，

2.2 两组ADL比较

两组患儿入院时Barthel指数评分比较无显著差异(P>0.05)；干预后2 w及4 w，实验组患儿的Barthel指数评分均明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿ADL比较(分，

2.3 两组生活质量比较

两组患儿入院时生活质量各维度评分比较均无显著差异(P>0.05)；干预后4 w，实验组患儿的生活质量各维度评分明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿生活质量比较(分，

3 讨论

脑瘫是由于母体妊娠期各种异常情况、胎儿出生时各种不良因素及婴幼儿时期严重感染和创伤等因素造成的非进行性脑损伤。脑瘫患儿通常都会伴有不同程度和不同类型的运动障碍〔11-12〕，其康复训练是一个漫长持久的过程，既需要科学有效的干预手段，也需要患儿和家属的全力配合，以此来最大限度地改善患儿各种功能，提高其生活质量。临床中对于脑瘫患儿的康复训练，较多的有物理疗法、作业疗法、中医辅助治疗及辅助矫形器械的使用等，药物治疗主要是控制其伴随症状，随着医学模式的发展，针对脑瘫患儿的各种康复训练手段在不断发展改进。本研究通过对脑瘫患儿行下肢姿势维持辅助器具干预和引导式教育，取得了较好的效果。

3.1 下肢姿势维持辅助器具的使用在脑瘫患儿康复中的效果

在对小儿脑瘫患者的康复治疗中，在功能锻炼的基础上，适当应用矫形器械能有效改善其功能障碍。孙二亮等〔13〕研究指出，脑瘫患儿穿戴矫正鞋垫进行辅助治疗，能够有效改善其平衡功能和粗大运动功能；叶长青等〔14〕研究发现，使用踝足矫形器可有效矫正脑瘫患儿下肢异常姿势，增加关节伸展角度，改善患儿步态。本研究显示，经过干预后，实验组患儿的粗大运动功能评分和移动与平衡维度评分明显高于对照组，考虑是下肢姿势维持辅助器具发挥了其改善效果。膝关节的屈伸活动对患儿的运动和平衡功能有很重要的影响，通过使用辅助器具可有效控制患儿的不随意和不自主的关节运动，抑制各种导致运动障碍、姿势异常和不良平衡的原始反射，同时也可满足对患儿不断增长的体重的支撑，提高下肢的稳定性，改善运动功能和平衡性。

3.2 引导式教育对脑瘫患儿康复的影响

本研究结果显示，经过干预后，实验组患儿的ADL评分和生活质量明显优于对照组。对脑瘫患儿进行各种康复训练的目的是为了刺激其大脑的发育和肢体功能的改良，但是脑瘫本身就为患儿带来了很大的应激反应，导致其从心理上对康复训练产生抗拒态度，进而影响治疗效果。但是，引导式教育是一种以引导为主的教育方式，在康复训练中，指导者通过各种新颖、有趣的方式而发出指令，再加之循序渐进的引导和不断的鼓励，激发患儿对健康的渴望和需求，进而促进患儿的配合。孙媛等〔15〕研究显示，运用引导式教育，更有利于改善患儿的功能独立性和智力发育，本研究还对患儿进行了情绪引导，让患儿从心理上接受康复治疗，提高了患儿的治疗积极性和治疗效果，进而促进患儿生活能力和生活质量的改善。

综上所述，下肢姿势维持辅助器具干预和引导式教育可有效改善脑瘫患儿运动功能，提高其日常生活活动能力及生存质量，在患儿的康复护理中有显著效果，值得临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突