关节镜下自体骨移植经皮内固定在腕舟骨骨不连治疗中的应用

刘鼎亮，唐阳平，苗峰，董中洋，李虎

（中国中铁阜阳中心医院，安徽 阜阳）

0 引言

腕舟骨骨不连在临床常见，与其解剖结构相关，因腕舟骨是关节内结构，血运不丰富，故骨折后常难愈合[1]。临床治疗腕舟骨骨不连的目标为获得骨性愈合，恢复腕部功能，同时预防骨关节炎发生[2]。本研究在腕关节镜下完成舟骨骨不连的清创、骨折复位、自体骨移植及内固定，在促进患者骨愈合方面收效较满意，具体见如下报道。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2018年4月至2019年4月收治的42例腕舟骨骨不连患者作为研究对象，对其资料进行回顾分析，本组患者中，男27例，女15例，患者年龄18～67岁，平均（38.14±3.67）岁，骨折至手术时间5～12个月，平均（11.02±0.31）个月，骨折部位：舟骨近端1/3处骨折9例，舟骨中段1/3处骨折33例，其中25例患者伤后未行专科检查及治疗，21例为经石膏外固定治疗后发生骨不连。致伤原因：交通事故伤3例、砸伤5例、运动损伤14例、摔跌伤20例。术前行CT或X线价差，依据舟骨骨不连Slade-Geissler分级法进行分级：Ⅲ级7例，Ⅳ级22例，Ⅴ级12例，Ⅵ1例。

纳入标准：①符合舟骨骨不连诊断标准，经X线、CT等影像学检查证实；②采取腕关节镜下清创植骨+内固定治疗；③患者或家属对研究知情，自愿签署知情同意意见书。

排除标准：①凝血功能障碍；②麻醉禁忌证；③无法经腕中关节观察骨折线；④存在显著的舟月骨间分离；⑤合并严重腕关节炎；⑥存在明显舟骨旋转脱位；⑦舟骨棘脊出现塌陷；⑧术后无法定期接受随访，或随访时间不足1年者。

1.2 方法

所有患者均接受关节镜下清创+自体髂骨移植术：①体位摆放与固定，患者取仰卧位，患肢外展90°，旋转中立位，悬吊牵拉手指，同时捆绑肘部进行固定。②建立手术入路，以桡关节第三及第四纤维间室间和第四及第五纤维间室作为关节镜操作入路，尺侧伸腕肌尺侧作为出水口，同时建立腕中关节的腕中尺侧与桡侧入路、舟骨大小多角骨入路为出水口。③获取自体髂骨：自髂前上棘后侧处取2 cm左右切口，依次分离皮肤、皮下组织达到骨质，掀起骨部位顶部的皮质骨，根据舟骨缺损区域骨量决定获取的松质骨骨量，通常为缺损区域3～5倍[3]。获取骨质后盖好皮质骨，依次分层缝合，剪碎松质骨至骨泥状态，以供区渗血浸泡。④处理病变：自桡腕关节入路，在关节镜下探查关节内软骨情况，以探钩探查舟月韧带近端紧张程度，评价骨折断端稳定程度，若存在桡骨茎突撞击或滑膜炎，将增生茎突切除、给予滑膜清理[4]。观察月三角韧带、尺腕关节、三角纤维软骨复合体等部位是否完整，若存在损伤，进行修复；对骨折断端进行探查，若舟骨骨折断端无骨痂通过，则以探钩分离断端；若纤维组织充盈断端之间，则对纤维组织进行清理，当见远端及近端骨质硬化且无血液渗出后，以刮匙清理坏死骨质，直至创面渗血，清除硬化坏死骨质后，在骨折断端之间形成空腔，确保舟骨软骨包壳完整性[5]。⑤骨折复位与固定：合并腕骨DISI畸形者，关节镜下清创后，去除牵引，透视下进行手法复位，矫正畸形，同时经桡骨月骨用克氏针固定桡月关节。透视下保持腕部过伸位，沿着前壁长轴进行拇指牵引，透视下舟骨复位满意后，自舟骨结节进针，经皮打入1.0 mm克氏针，克氏针紧贴舟骨下表面，临时固定断端，关闭关节镜，进行注水，插入带吸引刨刀，吸净腕关节中液体，将已剪碎松质骨经1 mL注射针筒植在舟骨骨折断端并压实，使其完全紧密填充于舟骨断端之间，不留死腔，在断端间铺上生物胶进行封口，透视下确认复位良好、植骨满意。视清创后剩余新鲜骨量决定采用克氏针或空心螺钉固定，清理腕中关节和桡腕关节，将游离体和植骨碎渣取出，术后以石膏或支具进行固定，骨折愈合后，空心螺钉固定者无需取出，克氏针固定者将克氏针固定。

1.3 观察指标

（1）手术指标：记录患者手术时间、术中出血量、术后并发症等。

（2）骨折愈合情况：术后每月进行X线片复查，3个月进行CT复查，直至观察到骨折愈合（有连续性骨痂通过骨折断端且骨折线模糊，判定骨折愈合）。

（3）以视觉模拟评分法（VAS）对患者腕关节活动疼痛程度进行评估，评分0～10分，分数越高，疼痛程度越严重。以改良Mayo腕关节评分对腕关节功能进行评分，总分100分，分数越高，腕关节功能越好。

（4）观察患者治疗前后腕关节屈伸活动范围、握力大小。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术相关指标

本组手术时间 136～253 min，平均（178.25±6.23）min，出血量均＜10 mL ；所有患者切口均一期愈合，髂骨取骨处术后1周拆线，腕部切口2周拆线，均未发生感染、切口愈合不良等并发症。

2.2 骨折愈合情况

术后随访12～18个月，平均（14.25±1.21）个月。X线片、CT片均证实所有患者断端连续性骨痂通过，获得骨性愈合。愈合时间6～20周，平均（10.03±2.33）周，未出现骨不连，骨折愈合率100%。

2.3 术前术后腕关节疼痛、活动范围、握力及腕关节功能评分对比

末次随访时，患者VAS评分明显下降，腕关节屈伸活动度、握力增加，Mayo评分提升，与术前对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患者腕关节恢复情况（±s）

表1 患者腕关节恢复情况（±s）

时间 例数 VAS评分（分）腕关节屈伸活动度（°）握力（kg）Mayo评分（分）术前 42 6.21±1.02 135.11±14.63 35.36±3.66 61.25±6.39术后 42 1.05±0.23 169.24±12.64 48.58±4.98 85.36±7.52 t 31.982 9.402 13.863 15.834 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

腕舟骨骨折漏诊率较高，若未得以及时诊治与早期固定，可因血运不良、剪力增大而形成骨不连及缺血性坏死。腕舟骨骨折的治疗原则为清创、植骨、复位和坚强内固定，既往临床采取开放手术治疗本病，不同开放手术疗效与愈合率大相径庭，相关研究指出带血管植骨术愈合率在90%～100%，而Russe植骨术愈合率仅在61%～93%。由于开放手术创伤大，对舟骨周围韧带和血运破坏大，易导致舟骨不稳定，此外，开放手术进行去除硬化坏死骨质时，更多凭借医师手感与临床经验，易出现去除硬化骨不全或去除过度等情况，直接导致术后愈合时间延长或再次骨不连。

腕关节镜下既可诊断也可治疗，通过腕关节镜技术，可全面探查腕中关节、桡腕关节情况，包括有无关节软骨退变、有无韧带损伤、增生滑膜等情况；在关节镜下进行舟骨骨折治疗具有明显的微创优势，其对关节韧带和关节囊的影响较小，利于术后早期进行关节功能训练，促进恢复。

本次研究中，42例患者均获骨性愈合，其中最早在术后6周即获骨折愈合，术后末次随访时患者腕关节功能评分、疼痛评分、腕关节活动度及握力均获明显改善，提示关节镜下自体骨移植经皮内固定治疗腕舟骨骨不连的疗效肯定，笔者在总结腕关节镜下治疗舟骨骨不连固定环节的注意事项时认为：骨折端端清创后剩余新鲜骨量较多时，应当采取空心螺钉牢固把持近断端，达到坚强内固定目的，而骨折清创后，新鲜骨量较少时，采取空心螺钉则可能因近极碎裂而治疗失败，故推荐采取多枚克氏针固定，弥补单枚螺钉固定把持力不足的缺陷。