伴发大量液气胸的无关节症状类风湿关节炎一例及文献复习

王佳鑫 于墨池 刘俊秀 郑伟 陈愉 赵立

中国医科大学附属盛京医院呼吸与危重症医学科,沈阳110000

类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis,RA)是一种系统性炎症性自身免疫疾病,以对称性关节疼痛为主要表现,可累及全身多个系统,肺脏因其具有丰富的结缔组织和血管系统成为RA 常侵犯的关节外器官。30%～40%RA 患者伴有呼吸系统病变,其中10%～20%患者以呼吸系统表现为首发症状就诊[1],但伴发大量液气胸且无明显关节症状的病例罕见。本文报道1例伴发大量液气胸的RA患者的诊治过程并对临床表现及影像学特点进行文献复习。

1 病例资料

患者男,76 岁,以 “喘息3 年,加重20 余天”为主诉入院。患者间断咳嗽、喘息3年,多于换季及感冒时发作,20余天前因着凉再次出现喘息,咳嗽、咳灰白色黏痰,外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺炎”,给予抗炎、化痰等药物对症治疗,病情未见好转,为进一步诊治收入中国医科大学附属盛京医院呼吸与危重医学科,来院途中出现低热,体温为37.9 ℃。患者既往有肺结核病史20年,现已治愈;高血压病史3余年,血压最高达180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平时口服卡托普利控制血压,未系统监测;发现糖尿病20余天,暂未用药治疗。患者有吸烟史,吸烟指数为12包年,确诊结核后戒烟。患者入院前肺功能示阻塞性通气功能障碍 (FEV1/FVC 为37.3%),支气管舒张试验阴性;胸部CT 示右下肺间质性改变,胸膜增厚;心脏超声示右心室内径21 mm,三尖瓣反流峰速3.4 m/s,间接估测肺动脉收缩压50 mm Hg,心包积液0.5 cm,三尖瓣中度反流,左室舒张功能减低,收缩功能正常;右下肢深静脉彩色超声未见明显异常。入院查体:体温37.9 ℃,脉搏103次/min,呼吸22次/min,血压160/90 mm Hg。听诊双肺呼吸音粗,右肺可闻及水泡音和干鸣音,余未见明显异常。血常规:白细胞8.85×109/L,中性粒细胞占比78.6%,淋巴细胞占比7.9%,红细胞3.7×1012/L,血红蛋白111 g/L,血小板516×109/L;肝功能:总蛋白57.4 g/L,白 蛋 白29.3 g/L;血C 反 应 蛋 白131 mg/L;D-二聚体4 624μg/L;结核感染T 细胞斑点试验阴性,支原体、衣原体、军团菌抗体均阴性。

患者初步诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺炎”,给予厄他培南静脉滴注抗感染,多索茶碱(商品名安赛玛)静脉滴注平喘,布地奈德混悬液(商品名普米克令舒)联合复方异丙托溴铵溶液(商品名可必特)雾化吸入改善通气,辅以鼻导管2 L/min吸氧、苯磺酸氨氯地平 (商品名络活喜)降血压、阿卡波糖(商品名拜唐苹)控制血糖等对症治疗。患者痰量较前增加,为黄白色黏液痰,体温波动于37.0～38.0 ℃,抗感染治疗效果不佳。复查血常规:白细胞13.17×109/L,中性粒细胞占比82.6%,血C 反应蛋白143 mg/L,均较前升高;血气分析 (吸氧2 L/min):p H 7.42,PaO264 mm Hg,PaCO254 mm Hg,HCO3-35 mmol/L,PaO2/FiO2221 mm Hg。胸部CT 示右肺上叶、中叶炎症、实变、结节影,右侧胸腔积液(图1)。加用左氧氟沙星 (商品名可乐必妥)抗感染治疗,予患者胸腔置管引流术,留取胸水送检化验。胸水生化回报:总蛋白33.4 g/L,乳酸脱氢酶179 U/L。结合血清生化:总蛋白57.4 g/L,乳酸脱氢酶229 U/L,根据Light诊断标准:胸水蛋白/血清蛋白比例＞0.5,胸腔积液/血清乳酸脱氢酶比例＞0.6,胸腔积液乳酸脱氢酶水平大于血清正常值高限的2/3,本例患者胸腔积液符合渗出液。5月13日患者呼吸困难加重,呈嗜睡状态,张口呼吸。查体见右下胸部皮下气肿,听诊右肺呼吸音弱。血气分析 (吸氧2 L/min):p H 7.24,PaO236 mm Hg,PaCO276 mm Hg,HCO3-32.6 mmol/L,PaO2/FiO2124 mm Hg。胸 部CT示右侧胸壁多发积气,右侧液气胸 (积液较前减少),右肺不张,左肺炎症较前稍增多 (图2)。改用美罗培南联合莫西沙星抗感染治疗,同时给予患者持续胸腔闭式引流及抽气治疗,气胸逐渐吸收,肺部复张,6月3日拔除胸引管。期间风湿免疫系列相关检查回报:类风湿因子322 IU/ml,抗核抗体滴度1∶320,抗核抗体系列阴性。患者症状逐渐恢复到气胸前状态,病情相对平稳。6月15日复查胸部CT 示右侧胸壁积气较前减少,右侧气胸范围较前减小,双侧胸腔积液较前增多,左肺内炎症较前增多 (图3)。患者抗感染治疗近2 个月,虽覆盖社区获得性肺炎常见病原体,体温一度下降后再次发热,右肺病变虽有吸收,但左肺病变加重,胸部影像呈游走性改变,不除外非感染性疾病所致。追问病史,患者自述10余年前右手冻伤后出现掌指及指间关节肿痛、变形,诊疗不详,症状逐渐消失,无其他伴随症状。进一步完善检查:抗环瓜氨酸肽抗体检查示285.4 U/ml;双手正位X线检查示右腕骨骨质密度不均,间隙变窄模糊,周围软组织肿胀,左腕部软组织略肿胀,双手指间关节间隙略变窄;双膝关节正侧位X 线检查示双髌骨前缘骨质略增生,内侧关节间隙略变窄,骨质密度略减低,即双膝关节轻度退行变性。结合前期化验C反应蛋白明显升高,类风湿因子阳性,胸部影像学游走样改变,且应用抗生素治疗效果不佳,修订诊断为“类风湿肺合并慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心脏病”。更改治疗方案为甲强龙20 mg (1次/d)静脉滴注,治疗12 d后复查胸部CT 示双肺多叶、段炎症吸收、减少,双侧胸腔积液吸收、减少 (图4)。患者症状改善,将激素改为甲泼尼龙4 mg (1 次/d)口服治疗,病情平稳准予出院。出院后随访1 年,患者应用甲泼尼龙4 mg(1次/d)口服控制病情,一般状态良好。出院2个月复查胸部CT 示左侧少量胸水,肺内病灶基本吸收(图5)。出院1年复查胸部CT 示炎症及胸水基本吸收。

图1 2016年5月7日 (入院第5天)胸部CT 表现 A:右肺上叶斑片影;B:右肺中叶及下叶网格影,呈间质样改变;C:右肺中叶实变影,右肺下叶网格影;D:右侧大量胸腔积液;E～H 为与A～D对应的纵隔窗

图2 2016年5月13日 (入院第11天)胸部CT 表现 A:右侧胸壁多发积气;B、C:右侧多发积气、肺不张,右肺大片实变影,肺内可见蜂窝、网格及斑片影,左肺上叶新增斑片影;D:右侧液气胸,积液较前减少;E～H 为与A～D对应的纵隔窗

2 文献复习

图3 2016年6月15日 (入院第44天)胸部CT 表现 A:右侧胸壁积气较前减少,右侧气胸范围较前减小;B、C:右肺复张、斑片影及实变影较前减少,左肺新增斑片影;D:双侧胸腔积液较前增多;E～H 为与A～D对应的纵隔窗

图4 2016年7月20日 (入院第79天,激素治疗后)胸部CT 表现 A:右肺上叶斑片影及网格影较前减少;B:左肺斑片影较前减少,左侧胸腔积液较前吸收;C:左肺下叶网格影及实变影较前减少;D:双侧胸腔积液较前吸收、减少;E～H 为与A～D 对应的纵隔窗

图5 2016年9月29日 (出院后2个月)胸部CT 表现 A～D:左侧少量胸水,肺内病灶基本吸收;E～H 为与A～D 对应的纵隔窗

以“类风湿关节炎”“气胸”为检索词检索万方 数 据 库, 以 “rheumatoid arthritis”“pneumothorax”为检索词检索Pub Med 数据库,检索时间为2000年1月至2019年12月,检索到相关中文文献3篇,英文文献49篇。经筛选整理共有10例RA 伴发气胸患者 (表1),总结病因如下:6例因靠近胸膜处类风湿结节破溃进入胸腔致自发性气胸[2-7];3 例因长期服用治疗RA 药物(来氟米特、甲氨蝶呤)致胸部自发性气胸,其中2例患者服用甲氨蝶呤[8-9],1 例患者服用来氟米特[10];仅有1例患者自发性气胸出现在关节症状前[11];有2例患者在气胸基础上并发了支气管胸膜瘘[7-8]。气胸或支气管胸膜瘘虽为RA 的罕见并发症,但对于不明原因突发胸痛、气促加重的患者,需尽早行胸部X 线或肺CT 检查,警惕RA 并发气胸的出现。

3 讨论

RA 是一种系统性自身免疫疾病,以对称性关节滑膜慢性炎症为主要特征,近18%～40%的RA患者可有关节外表现,甚至为RA 的首发症状[12]。尽管RA 多发于女性,RA 累及肺部病变以男性患者居多,吸烟及血清学高滴度类风湿因子的男性患者更常见[13]。RA 致肺部病变可分为5 种类型。(1)胸膜病变:以胸腔积液、胸膜炎常见,气胸罕见,还可表现为胸膜增厚和脓胸。RA 相关胸腔积液为典型渗出液,70%呈单侧渗出,可与心包积液同时存在,多数患者无临床症状,当积液量较大刺激壁胸膜感觉神经时,患者可出现局部胸痛,咳嗽、呼吸困难时加重[12]。 (2)肺实质病变:主要表现为间质性肺病变和类风湿结节。间质性肺病变(寻常型间质性肺炎、非特异性间质性肺炎、机化性肺炎、淋巴细胞间质性肺炎以及急性间质性肺炎)约占5%～40%[14],其中寻常型间质性肺炎最为常见,其次为非特异性间质性肺炎,劳力性呼吸困难是特征表现,肺功能异常者更为常见,RA 和COPD共患病者更为多见[1]。类风湿结节是RA 在胸膜和肺部的特异性表现,见于胸膜下或靠近胸壁处,很少引起临床症状,但可空洞化穿破胸膜致咯血、胸腔积液、自发性气胸或支气管胸膜瘘,从而引起咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状[15]。有文献[16]指出约30%的RA 患者类风湿结节与间质性肺病变共存。 (3)气道疾病:RA 可以多种形式累及上、下呼吸道,伴或不伴气道阻塞。上呼吸道受累主要为喉部病变如环杓关节炎,表现为咽痛、声音嘶哑、吞咽困难,甚至急性呼吸困难[17]。RA 累及下呼吸道时可致气道高反应、支气管扩张、支气管炎(闭塞性细支气管炎、滤泡性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎)[18]。(4)肺血管病变:与RA 相关的肺血管病变在临床中鲜有报道[19],可致肺动脉高压、肺血管炎、弥漫性肺泡出血。(5)继发性病变:见于药物的毒性反应、继发性感染、恶性肿瘤等。

表1 类风湿关节炎伴发气胸患者病例总结

本例患者以咳嗽、咳痰、发热、喘息等类感染样表现为首发症状就诊,积极抗感染治疗病情仍难以控制,住院期间出现大量胸腔积液,先以右侧为主,经胸腔置管引流后积液减少,随后左侧胸腔积液逐渐增多,再次留置胸引管;患者又并发严重右侧气胸,病情一度加重,出现二氧化碳潴留、肺性脑病,危及生命,经胸腔闭式引流后病情得以缓解;但患者体温一度下降后再次发热,直至应用甲强龙20 mg (1 次/d)静脉治疗,病情得以控制,临床表现及影像学改变好转,将激素改为甲泼尼龙4 mg (1次/d)口服后出院。本例患者病情复杂、进展迅速,从入院到明确诊断长达2月余,诊断延迟。现分析原因为:(1)尽管患者入院第8天类风湿因子结果回报为322 IU/ml,但临床医师未引起重视; (2)患者无明显关节症状,忽视诊断为RA;(3)仔细分析患者动态胸部CT 见影像学呈游走样改变,临床医师对RA 致肺部病变的影像学认识不清亦使诊断延迟。

不伴关节症状或发生在关节症状前的关节外表现的RA 病例鲜有报道。Singh 等[20]报道1 例57岁女性以气短、咳嗽、新发皮下结节为首发症状,不伴关节症状但血清类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体检测均为阳性的RA 相关间质性肺病患者,并对1990-2019年国外报道的12例以关节外表现为首发症状且不伴有关节症状的RA 患者进行文献复习。RA 这种非典型表现增加了临床医师诊断和治疗难度,其中部分患者可能不符合2010 年ACR/EULAR[21]的RA 分类标准,但血清类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体均为阳性,提示临床医师在患者初始治疗无效时应考虑RA 的可能性,因为在少数病例中,关节外表现可作为RA 的首发症状。

RA 合并肺部疾病的患者影像表现多种多样,病变主要累及双肺基底部和胸膜下区域,呈对称性分布[22]。磨玻璃影最为常见,是肺泡炎症的早期表现,病灶内肺纹理清晰可见,多为可逆性改变[23]。实变影是肺泡渗出和炎症细胞浸润所致,经治疗可吸收消散,预后较好[24]。网格影为小叶间隔内纤维组织增生所致。蜂窝影是纤维细胞聚集的表现,常预示病变进入中晚期,可与细支气管扩张并存,为肺间质纤维化的特征性改变,药物治疗效果较差[25]。RA 相关间质性肺病是影响患者发病率和病死率的重要因素之一,区分寻常型间质性肺炎和非特异性间质性肺炎有助于改善患者预后。寻常型间质性肺炎以蜂窝影最为常见,可伴有网格影、支气管扩张等[26],对激素治疗不敏感,预后较其他型差[22]。非特异性间质性肺炎主要为磨玻璃样变,可表现为网格影、支气管扩张、小叶间隔增厚等[27],易误诊为肺炎,激素治疗效果较好。本例患者胸部CT 可见蜂窝影、网格及斑片状高密度影,病变累及胸膜出现胸腔积液,先以右侧为主,随后左侧逐渐增多,且并发严重气胸,住院期间多个胸部CT 图像对比示病灶在短期内迅速进展,呈游走性改变,符合RA 引起的胸膜及肺部改变,与文献[15]中提出的观点一致。临床医师应重视与本专业知识相关的影像学改变,提高对RA 致肺-胸膜病变的影像学认识。

本文报道1例伴发大量液气胸且无关节症状的RA 患者的诊治过程,提示临床医师对于肺实质和胸膜受累、常规抗感染治疗效果欠佳的患者,即使无关节症状,亦应关注RA 的相关实验室检查,结合影像学特点,以明确诊断,避免误诊、漏诊而延误治疗。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突