小柴胡汤加减治疗ICU老年患者肺部泛耐鲍曼不动杆菌感染的疗效观察∗

肖秋生 马明远 邓梦华 张云海

（广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

鲍曼不动杆菌是医院常见条件致病菌，近年来，泛耐鲍曼不动杆菌的临床检出率不断增高，据2017年全国细菌耐药监测报告资料显示［1］，鲍曼不动杆菌的检出率占革兰氏阴性致病菌的第3位，在非发酵菌种检出率排第一，已经超过了铜绿假单胞菌。该菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为66.7%和69.3%，耐药率呈逐渐上升的趋势，其致死率也日益升高。鲍曼不动杆菌肺炎主要发生于ICU机械通气的患者，而老年患者由于基础病多、免疫力低下，是泛耐鲍曼不动杆菌感染的主要人群［2］。鲍曼不动杆菌感染常发生在住院期间，常有抗生素治疗史，从中医角度看，患者是处于正气已虚、邪气未去的状态。小柴胡汤具有扶正祛邪、和解少阳枢机的作用，本研究通过对泛耐鲍曼不动杆菌性肺炎的老年患者进行中西医治疗，探讨小柴胡汤加减的临床效果及作用机制，从而寻找改善泛耐鲍曼不动杆菌性肺炎预后的中西医结合治疗方案。

1 资料与方法

1.1 病例选择 院内获得性肺炎的诊断符合2016年美国感染病学会（IDSA）和美国胸科协会（ATS）发表的关于医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）［3］的诊断标准。痰标本留取及检测：所有患者均于治疗前后留取痰标本进行细菌学检查，标本均在纤维支气管镜下采集。连续≥2次痰培养有鲍曼不动杆菌，鲍曼不动杆菌为单一培养或为主要菌种。少阳证中医辨证依据：反复发热，伴有咳嗽咯痰，咯黄白色黏痰，甚或喘促，口干或口苦，胃纳差，或呕吐，或胁下胀满，大便不畅，小便偏黄，舌红苔偏黄腻，脉弦细。纳入标准：1）符合诊断标准者；2）年龄60～85岁；3）12分≤APACHEⅡ评分≤25分；4）患者本人或家属同意并签署知情同意书。排除标准：1）不符合纳入标准，未按规定用药，或资料不全，影响疗效判断者；2）血流动力学不稳定需大剂量的血管活性药物维持［去甲肾上腺素用量>1 μg（/kg·min）］或需要使用大剂量激素者；3）胃肠功能严重障碍，无法进食者；4）急或慢性肾功能衰竭，需要持续血液净化者；5）患有严重基础疾病，如急性心脑血管疾病、恶性肿瘤Ⅳ期等。脱落标准：治疗过程中因各种原因终止治疗的患者（包括死亡）。

1.2 临床资料 60例患者为2018年1月至2020年6月在佛山市中医院ICU住院患者，均符合纳入标准。采用随机数字表法将患者分为对照组与治疗组各30例。两组患者性别、年龄、基础疾病等比较（见表1），差异无统计学意义（P>0.05），两组的平均起病时间：治疗组（6.56±1.34）d，对照组（7.25±1.44）d，两组无明显差异。该研究经广州中医药大学附属佛山市中医院伦理委员会批准（批件号：［2019］029号）。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法 两组患者均使用机械通气。对照组按照2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治专家共识》［4］进行集束化治疗，根据药敏结果给予抗生素治疗，采用二联抗生素治疗方案，同时给予化痰、营养支持及对症治疗。治疗组在对照组的基础上给予小柴胡汤（柴胡25 g，黄芩15 g，姜半夏15 g，生姜15 g，人参15 g，大枣15 g，炙甘草15 g）加减，如肺热严重，加桑白皮10 g，浙贝母15 g；身热甚者加石膏30 g，知母15 g；腹胀便秘者，加大黄10 g；热盛伤津者，加天花粉15 g，麦冬15 g；呼吸喘促加五味子10 g。每日1剂，水煎成300 mL，分2次温服。两组观察时间为10 d。

1.4 观察指标 监测治疗前后患者的体温、肺部啰音及胸片炎症情况，比较临床治愈率；两组第1、3、7、10天氧合指数（PO2/FIO2）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比值（NEUT%）、降钙素原（PCT）和 C反应蛋白（CPR）变化，治疗前后均连续2次行痰培养检查。治疗前后进行APACHEⅡ评分［5］、SOFA评分［6］，统计机械通气时间、ICU住院时间及28 d死亡率等。所有患者均于治疗前后留取痰标本进行细菌学检查。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［7］拟定。治愈：症状、体征完全消失，感染指标下降至正常，胸片炎症渗出消失。有效：症状、体征较前有所好转，感染指标较前有所下降，胸片炎症渗出有改善。无效：症状、体征及感染指标及胸片均无改善或恶化，总有效率=治愈率+有效率。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验。组间比较先进行方差分析，组间两两比较采用SNK法q检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后炎症指标比较 见表2。治疗前两组炎症指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗10 d后，两组 WBC、NEUT%、PCT、CRP均下降（P<0.01）；与对照组比较，治疗组WBC、NEUT%、PCT、CRP下降更明显（P<0.01）。

表2 两组治疗前后炎症指标比较（±s）

表2 两组治疗前后炎症指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.01；与对照组同期比较，△P<0.01。下同。

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后WBC（×109/L）19.31±3.52 9.72±2.13*△18.63±3.75 12.52±2.34*NEUT（%）89.22±6.93 78.83±4.84*△89.56±6.72 82.34±5.32*PCT（μg/mL）34.71±3.42 1.22±0.94*△35.32±3.56 3.54±1.25*CPR（ng/mL）189.63±16.82 63.42±5.33*△182.44±13.65 87.76±5.14*

2.2 两组氧合指数比较 见表3。治疗前两组氧合指数均明显低于正常值，两组差异无统计学意义（P>0.05）。与治疗第1天比较，治疗第3、7、10天，两组的氧合指数均升高（P<0.01）；与对照组比较，治疗组氧合指数改善更为明显，差异有统计学意义（P<0.01）。

表3 两组第1、3、7、10天氧合指数比较（mmHg，±s）

表3 两组第1、3、7、10天氧合指数比较（mmHg，±s）

注：与本组第1天比较，∗P<0.01；与对照组同期比较，△P<0.01。1 mmHg≈0.133 kPa。

组别治疗组对照组n 30 30第1天178.56±15.33 186.64±16.52第3天264.72±25.24*△206.76±21.35*第7天288.68±26.14*△247.75±25.65*第10天302.79±33.56*△265.82±27.83*

2.3 两组临床疗效及病原体清除率比较 见表4。治疗组临床疗效优于对照组（P<0.01），病原体清除率高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。

表4 两组临床疗效与病原体清除率比较［n（%）］

2.4 两组治疗前后APACHEⅡ评分及SOFA评分比较 见表5。两组治疗后APACHEⅡ评分及SOFA评分均较治疗前明显下降（P<0.01）；与对照组比较，治疗组APACHEⅡ评分及SOFA评分下降更为明显（P<0.01）。

表5 两组治疗前后APACHEⅡ及SOFA评分比较（分，±s）

表5 两组治疗前后APACHEⅡ及SOFA评分比较（分，±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后APACHEⅡ27.83±4.15 13.72±2.26*△28.45±3.71 19.52±2.63*SOFA 8.24±1.52 2.33±1.25*△8.54±1.26 4.25±1.36*

2.5 两组机械通气时间、ICU住院时间及28 d死亡率比较 见表6。与对照组比较，治疗组机械通气时间及ICU住院时间明显缩短（P<0.01），28 d死亡率两组无明显差异（P>0.05）。

表6 两组机械通气时间、ICU住院时间及28 d死亡率比较

2.6 不良反应情况 两组均无明显不良反应。

3 讨 论

鲍曼不动杆菌因具有特有的耐药机制［8］，极易产生耐药性，因此，对于泛耐鲍曼不动杆菌的治疗一直是危重症患者亟待解决的问题。近年来，对于泛耐鲍曼不动杆菌的抗生素治疗有大量的研究，但是抗生素体内治疗的疗效不尽满意［9］。根据专家共识［4］，泛耐鲍曼不动杆菌的治疗多采取联合抗生素，但是多种抗生素联合使用，不良反应增大，费用昂贵［10］。中医药在针对耐药菌的治疗方面，有大量研究。徐红日等［11］研究认为，老年患者正气亏虚，基础病多，免疫低下，易出现耐药菌感染，其采用扶正透邪、解毒化瘀法对多重耐药铜绿假单胞菌所致的老年肺炎进行中药干预，取得良好效果。黄琨明等［12］研究发现，多种中药饮片对多重耐药菌均有抑菌作用，其中黄连、黄柏、黄芩、金银花、大黄、鱼腥草等对鲍曼不动杆菌的抑菌效果较理想。黄瑞玉等［13］研究认为，连翘水煎剂可抑制鲍氏不动杆菌的主动外排泵，对改善鲍曼不动杆菌对环丙沙星的耐药性具有一定的作用。

中医学认为肺炎属“喘证”“咳嗽”范畴，而泛耐鲍曼不动杆菌肺部感染患者常以发热、喘促为主要症状，故属于“喘证”的范畴，其少阳证患者临床表现以反复发热，咳嗽，黄白色痰，甚或喘促，胃纳差，大便不畅，或呕吐，或胁下胀满等为主要症状。泛耐鲍曼不动杆菌肺部感染患者一般住院时间比较长，此时正气已虚，又因老年人痼疾较多，平素已气虚津亏，在此基础上，覆感新邪或伏邪引动外邪而发病，故泛耐鲍曼不动杆菌肺部感染患者病机表现多为“正虚邪恋、本虚标实”。

小柴胡汤出自《伤寒杂病论》“血弱气尽，腠理开，邪气因入……小柴胡汤主之”，是治疗虚人感邪、邪郁少阳的处方［14］，这与老年泛耐鲍曼不动杆菌肺部感染的发病基础及基本病机相符。本研究对老年泛耐鲍曼不动杆菌肺部感染属少阳证患者在西医治疗的基础上联合小柴胡汤（柴胡25 g，黄芩15 g，姜半夏15 g，生姜15 g，人参15 g，大枣15 g，炙甘草15 g）进行加减，方中柴胡气质轻清，升达疏透，黄芩苦寒质重，清泄邪火，二者一升一降，共清上焦郁火；人参、大枣、炙甘草培土和中，扶助正气，亦有培土生金之效；半夏、生姜具有降逆止呕，化痰开结的作用，肺与大肠相表里，肺失宣降，腑气不通，胃肠功能亦受到影响，二药合用能调畅中焦。诸药合用具有和解少阳，通畅三焦气机的作用。

小柴胡汤在临床应用广泛，历代很多医家将小柴胡汤用于治疗肺炎。王双玲等［15］用小柴胡汤治疗老年性肺炎少阳证患者亦取得良好效果。药理研究［16-17］也认为小柴胡汤具有解热消炎、抑制病毒、扶正祛邪、提高人体免疫力之效。本研究发现治疗组的临床总有效率明显高于对照组，炎症指标明显降低，氧合指数改善明显。说明在西医治疗的基础上，结合中医辨证治疗，能改善老年泛耐鲍曼不动杆菌肺部感染患者的炎症指标及氧合水平，从而改善患者的全身症状，提高临床治愈率，缩短机械通气时间及ICU住院时间，但不能减少28 d死亡率，这可能与我们观察病例数量偏少有关。在病原体清除率方面，治疗组与对照组比较并无明显优势，考虑与该细菌为条件致病菌有关，该细菌广泛存在人体皮肤、黏膜、口腔等部位，给予中医治疗后，改善了临床症状，但仍存在细菌定植的可能。

综上所述，对于泛耐鲍曼不动杆菌肺部感染的老年患者，在西医治疗的基础上结合中医辨证治疗，能改善全身炎症水平及氧合指数，改善全身症状，提高治疗治愈率，同时可能改善患者的预后。