医养结合社区项目建设的优势、问题与对策*——以九江庐山幸福里颐养社区为例

陈振生 李训明 甘筱青

(1南昌大学管理学院 江西南昌 330000；2九江顺民养老产业有限公司；3九江学院 江西九江 332005)

2015年九部委联合发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，通过“医养结合”方式满足老年人的养老需求，克服“医养分离”的弊端。2017年10月，十九大报告中提出“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”的要求。因此，如何利用现有医疗卫生资源，联通养老服务体系，构建科学、高效、多样的医养结合模式，满足多样化、多层次的养老服务需求，是当前政府、社会以及学界关注的重点。伴随中国人口老龄化进程的加速，养老问题凸显，其主要原因分别是老龄化速度加快，家庭养老功能弱化，平均寿命延长以及家庭结构的改变，导致对养老资源的需求越发强烈。居家养老模式难以持续，需要其他养老模式来补充，这为养老产业的发展提供了空间[1]。文章以庐山幸福里颐养社区为例，分析在医养结合项目建设过程中的经验、存在的困难与采取的对策，期望为医养结合项目的顺利推进提供理论基础与实践支持。

1相关文献回顾

老年人不仅有养老服务的需求，同时由于身体机能的下降，对医疗服务的需求也逐渐增加。相关报告指出，中国超过一半的老年人不仅承受着慢性病的困扰，而且负担着沉重的经济压力，占总人口比重约11.4%的65岁以上的老年人，却产生了近30%的医疗费用[2]。如何让老人安度晚年，不仅是社会问题，也是道德问题。医养结合将基础养老设施，无障碍活动，生活照料，医疗、护理、康复等服务集合在一起，突破一般养老资源和医疗资源相分离的情况，打通健康管理、疾病预防及救治、临终关怀和养老服务各环节，实现对老年人的一体化服务，真正实现医养结合，即满足老年人的养老需求，又能提供及时、专业的医疗服务[3]。健康是养老的核心问题，但无论是家庭养老模式，社区养老模式，还是机构养老模式，都没有充分发挥医与养结合后对健康的保障作用。张晓杰从需求论和整合照料服务供给论两个方面分析了医养结合的必要性[4]。刘文俊等总结中国医养结合主要有以下方式[5]，如表1所示。

表1 医养结合方式

目前，中国的养老服务机构与医疗机构都是相对独立运行。养老机构在提供养老服务的同时，仅能提供较少的健康管理服务，无法提供及时、专业的医疗服务；而医疗机构一般又较少进入养老行业，造成医与养的脱节。中国仅有20%左右的养老机构具备医疗服务能力[6]。医养结合的养老模式是一种有病治病，无病养老，将老年人的健康放在首位，将养老机构和医院的功能相结合的一种新型养老模式。然而，在养老机构为主的医养结合模式中，医疗机构往往仅对老年人提供体检服务等基本服务，医养结合度低；而医疗机构为主的模式，由于医疗机构经营状况普遍较好，缺乏扩展养老服务的动力[7]。养老、医疗的分离不仅增加老年人就医成本，同时也加剧了就医风险。

医养结合为破解养老问题提供了较好的切入点。吴胜辉(2019)介绍了某二级公立医院设置养老中心的过程中，在自身定位、规模设计、功能布局，基建重点等方面的经验[8]；李香等(2019)介绍了广东省第二中医院参与医养结合项目中采取“企业托管医养”的具体运营管理模式[9]；白成宝(2020)研究了一所民营二级医疗机构开设养老机构，构建“医养结合”的实践效果、存在的问题和解决办法[10]。朱昱璇(2020)对比了不同“医养结合”养老模式，分析了典型案例的优点和缺点[11]。尽管学者对“医养结合”项目建设进行了广泛的分析，然而大部分研究集中于如何将现有养老资源或医疗资源进行整合，实现医养结合，缺乏对新建“医养结合”项目的指导。文章以九江庐山幸福里颐养社区为例，分析项目的优势和规划建设过程中遇到的问题和解决方案，以期丰富相关研究成果。

2九江庐山幸福里医养社区简介及项目优势

该研究以九江庐山幸福里颐养社区为研究对象，并于2018年4月、2019年5月、2020年5月多次进入社区实地调研并进行访谈。文章介绍以三次调研内容为基础。

庐山幸福里颐养社区位于江西省九江市庐山之麓。该社区采用多元化的养老模式，对健康活力老人、轻度护理老人、失能失智老人提供相应的养老与医疗服务。规划养老床位5000张，是一个典型的医养结合养老社区。以“医养结合、健康中国”的思想为指导，这个项目涵盖了居家养老、社区养老、机构养老三种模式，并通过与医疗、旅游资源的有机结合，为老人提供内容丰富、高质量的服务。

在养老方面：社区在基础设施及室内装修中运用21项适老化细节，如全屋地暖、室内紧急呼叫系统、无障碍设施、防炫目光源、24h热水等；营养师为老人定制养生套餐、营养食谱，并设有素食餐厅，农业生态园自产健康食材，直供营养餐厅；社区设立老年大学、园艺班、宗教佛学班等30个科目。

在医疗方面：为了满足老年人对医疗服务的需求，社区配套老年病专科医院(二级甲等)、康复医院(二级)、护理医院等三家医院，并与九江市上级医院建立转诊机制。老年人入住社区时进行体检建卡，随时跟进老人健康状况，并对老人进行健康教育；室内紧急呼吸系统与医院相连，可及时到场救治；医院筹建委员会成员一部分由赣鄂皖三省离退休的名医组成，项目建成后将提供坐诊服务；社区经人社部门批准设立具有培养护理员资格的职业学校。

2.1社区周边旅游资源丰富，可吸引优秀的医疗资源

医养结合的养老模式可以将医疗与养老资源结合在一起，为老年人提供服务。然而目前的情况是，医疗资源与养老资源处在分离的状态，如何将“医”与“养”紧密的结合在一起更好的为老年人服务是医养结合的难点。庐山幸福里社区的项目选址可以较好地解决这个问题。

首先，丰富的旅游资源可以起到聚合作用。将养老场所选择在自然风光、人文景观等旅游资源丰富的地点，不仅可以吸引老年人到此安度晚年，而且会吸引大量的医疗资源到此聚集。项目的设立初衷之一是通过旅游资源吸引优秀的名医来此旅游，在空闲的时间出诊；或与优秀的医生合作，定期到此坐诊，边工作边享受风光；或吸引退休的老医学专家到此养老，发挥余热。借助旅游资源汇聚优质的医疗资源为养老服务。

其次，丰富的旅游资源扩展养老空间。医养结合，以养为主。在幸福里颐养社区，国家级风景名胜区、世界文化遗产——庐山的自然景观、项目配套的生态园和东林寺等人文景观，使老年人生活在更适宜的环境中。同时，由于养老环境的变化，比如季节因素、文化因素等，也可去适宜的地方候鸟式养老，给老人更多的选择，是其幸福的来源之一。中国自古就有养生文化，“上工治未病”，旅游可以将老人，养老资源，医疗资源紧密的结合在一起，形成人与人，人与社会，人与自然的沟通。医疗资源在全国范围内的配置不均衡，可以通过组织老年人的适度旅游，将优秀的医疗资源与老年人联系起来并扩展养老空间。

2.2项目开发模式更科学

医养结合项目的特点是项目投入大、建设质量要求高、投资回收周期长，这些特点阻碍了社会资本进入医养结合领域。因此，围绕医养结合项目如何实施与健康发展，庐山幸福里颐养社区提供了一个较好的案例。

首先，以养带医,以医促养,医养结合。首先，通过养老地产的租售聚集人气，吸引九江本地乃至拓展到全国有养老需求的人入住。社区在提供养老服务的同时，医疗服务机构向其提供医疗服务，满足自身的基本发展需要，实现“以养带医”。

其次，在医疗机构逐渐发展的同时，提高养老的配套条件，使社区更适宜老年人的生活需要，为社区的整体发展提供帮助，实现以医促养；医疗与养老构成整个社区发展的双引擎，彼此相互促进，共同发展，最终实现医养结合。

再次，颐养社区需要多体现公益性。养老行业公益性较强，难以满足资本对回报的要求。庐山幸福里社区项目建设之初，对盈利模式进行了系统设计，在基本养老与医疗方面不追求高额利润。这样不仅可以满足不同类型的需求者的养老需求，关注公益性，也适度考虑了资本的投资回报。

3医养结合项目建设中的困难

3.1专业护理人员不足

养老虽然是“夕阳无限好，只是近黄昏”，却是朝阳产业。由于中国老龄人口的大幅增加，对养老资源的需求旺盛，专业人员尤其稀缺。尽管中国养老事业有了一定的发展，但是老年医疗、护理、康复机构的从业人员数量不足，质量不高，特别是专业护理人员严重不足[12]。产生的原因很多，首先，人们对养老事业的误解，认为护理工作脏、累、差，不希望自己或家人从事这项工作，导致护理人员不足；其次，护理人员不仅需要对养老事业的热爱，还需要接受长时间的专业技能训练，工作辛苦，薪酬偏低，投入与收获不成比例，导致护理人员流失。养老事业需要专业人员的支撑，但是供需失衡突出，专业人员不足与人力成本较高，阻碍了医养结合的发展，不能满足老年人不断增长的多元化医养需求。

3.2养与医的界限不清，医保支付难度大

随着年龄的增长，老年人的身体机能逐渐下降，但是变老不是疾病，通常不能把由于变老而导致的机能下降归类到医疗范围内，其区别难以界定清楚。根据调查，20%以上的老年人患有5种以上疾病[13]，并且以慢性病为主，治疗时间长，这时会出现是否需要治疗及其医保支付方式的问题，往往难以界定“养”与“医”的界限。即使医疗过程完成后进入康复阶段，老年人也可能由于医保报销比例等原因推迟出院，导致医疗资源的浪费，这也成为医院管理及绩效评价时需要考虑的问题。由于很难清晰界定“养”与“医”的界限，医保支付难度凸显。如果放宽报销标准，可能会导致医保基金快速流失；如果严格报销标准，可能会影响老年人的就医与颐养。科学制定针对老年人健康的保障模式至关重要。然而，目前中国的医疗保障体系设计中缺乏相关考虑，各种医疗保险基金也难于对养老机构提供的医疗服务进行支付，亟待出台相关政策予以引导和规范。

3.3养老项目供给不足

养老问题严峻的原因还在于供给不足，其原因主要有：对于养老项目的投入认识存在偏差。一般认为在养老项目的投入存在着投入大，收益低，投资回收期长的特点，即使有政府的补助，但补助的力度、时机、是否足额等难以保障。由于资本具有逐利性，所以在养老项目上的社会资本投入较少。再深入分析可见：养老项目实施难度大，一方面是项目审批困难，医养结合项目审批涉及的部门多，要求严格，内容复杂；另一方面是建设困难，由于服务对象是老年人，所以对项目的设计，质量、细节要求高。

4克服“医养结合”困难的对策

4.1建设高素质的医疗护理专业人才队伍

建设专业的医疗护理队伍可以从三个层面入手。首先，要提高养老事业从业人员的社会地位，定期对其进行培训，不断提高工作水平与素质，解决目前人才短缺问题；其次，充分利用各层次医学院及卫生学校的专业与人才优势，引导并鼓励大学生投入到养老和医疗服务事业中来，加强学科建设，培养更多专业养护、医护人员作为医养结合人才的预备队。再次，要建立合理的薪酬制度，保障工作效率与质量，达到专业人才“引进来，留得住、干得好”的目标。

由于专业的医护人员稀缺问题在短期内难以有效解决，庐山幸福里颐养社区通过创办自己的护理职业学校，培养所需养老护理人员。不仅满足本社区对人才的需要，还可为社会做好相关人才储备。

4.2完善医保定点和报销制度

医养结合需要合理划分医与养的界限，将医养机构提供的医疗服务纳入到医疗保险保障范围，并通过医保支付方式的改革、医疗服务项目的认定，鼓励医养机构对老年人进行健康管理，使老年人少发病或晚发病，及时治疗。除此之外，也需对医养机构行为进行规范监督，通过医保定点资格的认定，引导医养机构合理服务，不能以医代养，浪费医疗资源；也不能有病不治，抑制老年人对医疗服务的需求，促进医养服务机构不断发展完善[12]。

4.3创新盈利模式，简化审批流程

首先企业要创新盈利模式，改变经营思路。在“互联网+”时代的背景下，对医养结合的基础性服务在低利润甚至负利润状态下提供，将盈利点设置在相关的享受性服务项目上；需要以医养结合为主业，通过衍生副业来弥补主业，并可以通过规模经济降低成本。其次政府要简化审批流程，可以将审批制逐步改成备案制，加强事后监管，同时也要加大对养老事业的补贴力度，通过多元化投入，多层次养老等方式增加供给。