阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者手术麻醉困难气道的预测

文/朱建平

OSAHS的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopneasyndrome, OSAHS)严重的睡眠呼吸障碍症，可引起全身多器官功能障碍，严重的会危及人类的生命。改进后的腭咽成形术是目前主要的手术方法。

对于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者，手术麻醉的难点不在术中的麻醉管理，麻醉诱导时应重点关注气管插管。颈粗短或狭窄、闭塞的上呼吸道解剖特点使气管插管困难，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者在国内外均有报道因发生困难气道而死亡。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的主要病因为肥胖症。

由于上气道结构异常导致的气道狭窄是我国人群中的主要疾病，因此，出现阻塞性睡眠呼吸障碍。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者气道评估与处理的研究进展。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月到2019年7月，在我院耳鼻喉住院通过多导睡眠检测，诊断为OSAHS的病患，拟行悬雍垂腭咽成形术，排除合并如下疾病：有严重心脑、肺等疾病者；颅面部畸形者;其他因素，如强直性脊柱炎，导致气道控制困难者；术前气道的评估可能存在通气困难，包括困难通气插管（Mallampati起到分级三级及以上，合并Cormack-Lehane喉头分级三级及以上），拟实施清醒面麻醉下气管插管术[1]。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备

一般麻醉器准备；一般麻醉准备；直接喉镜和纤维支气管镜；口咽部通气道；多种类型的气管导管； 鼻腔用备用液：1%丁卡因和5%麻黄碱混合液1~2ml。

1.2.2 麻醉方法

病人入室开放外周静脉，对病人心率、无创血压、SpO2 (飞利浦多功能麻醉监测器)进行监测。使用瑞芬太尼2~4μg/kg、地塞米松10 mg，麻醉前使用。

麻醉诱导使用丙泊酚2~3 mg/kg，琥珀酰胆碱1~2 mg/kg；使用面罩进行吸氧，对面罩通气分级程度进行记录；静脉注射琥珀酰胆碱1 min后经鼻气管插管，采用喉镜直接显露喉部，记录 C/L分级。引流管引出后，给予患者机械通气。潮气量为8~10毫升/升，呼吸率10~14次/分钟，并保持氧气流量2 L/分钟。连续监测呼气末二氧化碳分压，保持35~45mmHg。使用0.1~0.3μ g·kg-1·min-1的瑞芬太尼和七氟烷1~1.33MAC制剂，并间断给予罗库溴铵0.1 mg / kg维持麻醉。甲强龙40 mg静脉注射，减轻术后伤口水肿；麻醉剂有丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷等，持续给予顺式阿曲库铵维持肌松作用。

1.3 统计学处理

2 结果

用通气的困难作为因变量，在这8个指标的基础上，逐步推进 logistic回归分析，BMI, NC, Mallampati分级，C-L分级又包括了 logistic回归方程，结果表明四项指标都是通气困难的危险因素( OR ＞ 1，P ＜ 0.05) ，具体结果见表1。

表1 困难通气的多因素分析

困难插管危险因素的筛选按有无困难的气管插管分为有困难的和无困难的两类，并对其进行分析。结果表明，不同年龄、BMI、LSO2、 AHI及相关指标的差异无显著性。气管插管困难66例(51.6%)，在62例(48.4%)非困难性气管插管患者中， BMI、LSO2、 AHI、 WCICD、 WC/H、Mal-lampati分级、C-L分级8项指标均与气管插管困难相关(P<0.05)，见表2。

表2 困难气管插管的单因素分析

3 讨论

呼吸道管理是日常临床麻醉工作中最基本的技能与操作。但是最重要的还是内容。根据统计数据表明，一般人口中1%~3%的人有困难气道。

而且有经验的麻醉医师在使用高级插管设备后，仍然会有大约0.5%~2%的困难气管插管。虽然困难的气管插管次数很少，但是如果出现问题，处理不及时，可能导致不同程度的并发症，严重时缺氧引起脑损伤，甚至是心跳停止。闭塞型睡眠呼吸暂停肥胖和停顿低通气综合征患者颈短粗的上气道，插管时声门暴露困难，在一般对照条件下，困难插管的比率是正常插管比例的8倍。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者气管插管困难率为16.7%。

正常人为3.3%。成文冲等调查也显示，OSAHS病人的气道阻塞平面主要位于口咽，常引起麻醉和气管插管的困难，而难产发生率高达21.9%。

本文结果显示，在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的气管插管过程中，喉镜暴露困难率为29.7%，由于研究样本数量少，所以考虑率比其他研究高；两组患者均有严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，患有严重夜间低氧血症，但无严重并发症。中等体重患者的评估，对比分析。颈/高、腰/高比值在一定程度上可以反映头颈部和腹部脂肪的堆积程度。结果表明颈部/身高是OSAHS发病的危险因素，在研究中加入了这两组参数，对通气组和非通气组比较，通气难度差异有统计学意义(P<0.05)，但是在加入了 logistic回归模型之后，排除了这两个参数，两个参数在反映脂肪分布和预测通气困难方面有一定的价值[3]。

结果表明， OSAHS患者无论是通气困难还是气管插管困难的危险性明显增加，并比以前报告的有关研究结果有更高的发生率。研究结果表明，判断困难面罩通气和困难气管插管的标准存在差异。根据我们的研究，呼吸机通气困难诊断标准采用了ASA诊断标准：麻醉科的资深医生在使用单手固定面罩的过程中，没有发现明显的胸廓起伏，也没有发现有90%的纯氧吸入。需置入口咽通气道、双人面罩或手控呼吸通气。也就是判断困难气道；为减少气管插管机械性损伤[4]。难以插入的标准如下：有经资深的麻醉医师协助压迫性环状软骨，前端可上翘的 McCoy喉镜，尝试2次后仍不成功者视为困难之气管插管。OSAHS的危险因素分析表明，肥胖和 OSAHS是密切相关的。根据美国流行病学数据分析表明，40%的肥胖者出现明显的睡眠呼吸暂停，OSAHS病患者中约有70%的人目前并不在同一时期肥胖。OSAHS患者大多颈粗短，且有上颌后上腭肥大、松弛、下垂等现象，咽喉腔黏膜下脂肪组织比例较无 OSAHS时明显增加，舌体肥大且后坠。上述变化导致 OSAHS患者的咽腔狭窄，咽音异常发生率明显增高。OSAHS患者睡眠呼吸暂停发生率显著高于正常人群，睡眠过程中机体处于不同程度的缺氧状态，直接导致患者耐缺氧能力下降，气管插管过程中容易出现气道暴露困难、插管失败等问题，严重的还会导致面罩给氧困难而发生意外。

难于通风的危险因素分析表明，与 BMI, NC, M allampati分级一起使用，C-L评分这四个指标对预测通气困难程度具有84.34%的敏感性，特异性为86.67%，阳性预测值为92.09%，阴性预测值为75.04%，对于预测困难程度具有重要价值。

大家都知道，临床实践，呼吸困难的发生可引起不良并发症，结果表明，敏感性较高的预报指标对于预测困难的气道有重要意义，但是通常敏感性增大，特异性下降，我们必须权衡两者的利弊。一般情况下，单因素预测结果不会令人满意，为了提高精确度，常常需要结合多种因素。

总之，对OSAFIS患者应注意并充分估计气管插管难度及围术期监测。全面预测可能出现的并发症，并采取相应措施，方能保证麻醉和手术期间的安全。