理气通腑汤治疗脓毒症胃肠功能障碍疗效及对胃肠黏膜屏蔽功能和胃肠动力的影响

崔 庆

(菏泽市中医医院，山东 菏泽 274000)

脓毒症是一种因感染而引起的全身炎症反应综合征，胃肠道作为人体最大的“内毒素库”“储菌库”及“免疫器官”，参与脓毒症的病理生理发展过程，极易引发胃肠功能障碍。脓毒症胃肠功能障碍患者临床主要表现为在急性危重感染状态下逐渐或突然出现肠鸣音减弱甚至消失、重度腹胀、便血及呕吐咖啡样物质，其显著增加了脓毒症患者的死亡风险，是导致脓毒症预后不良的重要影响因素[1]。近年来随着重症监护技术和抗感染药物的不断发展进步，脓毒症的治疗取得了很大进展，但对合并胃肠功能障碍的治疗方法仍较有限，疗效有待提高[2]。目前西医对脓毒症胃肠功能障碍的治疗偏重对肠道内环境的调整，而中医治病注重从整体出发，对患者全身状态进行调整，且中医药对脓毒症胃肠功能障碍的辨证用药治疗经验非常丰富，因此将中西医结合用于本病的治疗能够体现出更大的优势[3]。本研究选择脓毒症胃肠功能障碍胃热腑实证患者为研究对象，观察中药理气通腑汤联合西医疗法治疗本病的效果，以期为临床治疗脓毒症胃肠功能障碍提供有效借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月—2019年2月菏泽市中医医院收治的80例脓毒症胃肠功能障碍患者，西医诊断参照《第3次脓毒症和脓毒症休克国家共识》[4]对脓毒症的规定及《重修“95 庐山会议”多器官功能障碍综合征病情分期诊断及严重程度评分标准(2015)》[5]对胃肠功能障碍的规定；中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]，辨证为胃热腑实证，症见高热，口渴，腹胀，拒按，小便短黄，便秘，大便恶臭，谵语，舌质红，舌苔黄而厚且焦黑起刺，脉沉而有力；年龄18～70岁，预计生存期超过7 d，急性胃肠损伤分级(AGI)为Ⅰ～Ⅲ级。本研究经本院伦理委员会审核通过，患者或其家属对本研究知情并签署知情同意书。排除胃肠切除术后患者，合并胃肠道原发疾病、胃肠道出血、消化道肿瘤及由外伤引起的胃肠道损伤者，合并肝肾功能障碍、凝血功能障碍及颅内出血者，合并内分泌系统、血液系统、免疫系统严重病变者，妊娠期、哺乳期、精神病患者，对本研究用药或成分过敏者。将入组患者随机分为2组：观察组44例，男24例，女16例；年龄21～70(57.9±5.6)岁；病程5～63(26.5±3.8)h；基础疾病：重症胰腺炎15例，重症肺炎感染11例，术后感染8例，泌尿系统感染4例，其他2例。对照组40例，男23例，女17例；年龄20～69(57.6±5.7)岁；病程4～61(26.2±3.5)h；基础疾病：重症胰腺炎16例，重症肺炎感染12例，术后感染6例，泌尿系统感染4例，其他2例。2组患者性别、年龄、病程、基础疾病类型比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法 对照组在脏器支持、抗感染、液体复苏等脓毒症治疗基础上采用西医常规治疗方案：①纠正电解质紊乱和酸碱失衡，持续或间断胃肠减压；②枸橼酸莫沙必利片(亚宝药业集团股份有限公司，国药准字H20090158，规格：5mg)鼻饲，20 mg/次，3次/d；③法莫替丁注射液(辰欣药业股份有限公司，国药准字H20067499，规格：2 mL∶20 mg)静滴，20 mg/次，2次/d；④肠内营养混悬液[纽迪希亚制药(无锡)有限公司，国药准字H20030038，规格：500 mL(1.25 kcal/mL)]鼻饲，初始剂量为1 000 kcal，2～3 d内逐渐增至机体需求量。观察组在以上治疗基础上给予理气通腑汤治疗，药物组成：瓜蒌、枳实各25 g，人参20 g，生地黄、竹茹、玄参、半夏各15 g，芒硝、生大黄、黄连各10 g，生甘草9 g，每日1剂，水煎早晚饭后鼻饲或口服。2组均治疗7d后评估疗效。

1.3观察指标 ①急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)：治疗前后使用APACHEⅡ评分系统对患者病情进行评分，总分71分，分值越高代表病情越严重。②胃肠道功能障碍评分：按文献[5]对患者治疗前后胃肠道功能障碍进行评分，得分越高代表胃肠道功能障碍越严重。③胃肠功能指标：治疗前后分别使用膀胱内测压法检测腹腔内压力(IAP)，并检测记录患者治疗前后胃残留量(GRV)。④血生化指标水平：取患者治疗前后静脉血清，采用酶联免疫法检测胃泌素(GAS)、胃动素(MOT)及二胺氧化酶(DAO)水平，采用比色法检测D-乳酸水平，所有操作均严格按照操作说明书进行。⑤临床疗效：参照文献[6]拟定疗效评定标准。痊愈：患者生命体征及相关实验室检查指标均恢复正常，各项评分在正常范围内，中医症状积分降低95%以上；有效：患者生命体征基本维持稳定，仅需少量药物维持治疗，实验室相关指标及各项评分得到显著改善，中医症状积分降低30%～95%；无效：患者生命体征无法维持稳定，相关实验室检测指标未得到任何改善，甚至加重，中医症状积分降低不足30%。总有效=痊愈+ 有效。⑥用药安全性：观察治疗过程中不良反应发生情况。

1.4统计学方法 采用统计软件SPSS 22.0处理数据。计数资料行2检验；定量资料以均数±标准差表示，数据符合正态分布且方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后APACHE Ⅱ评分和胃肠道功能障碍评分比较 治疗后，2组APACHE Ⅱ评分和胃肠道功能障碍评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组脓毒症胃肠功能障碍患者治疗前后APACHEⅡ评分和胃肠道功能障碍评分比较分)

2.22组治疗前后胃肠功能指标比较 治疗后，2组IAP、GRV均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脓毒症胃肠功能障碍患者治疗前后胃肠功能指标比较

2.32组治疗前后血清DAO和D-乳酸水平比较治疗后，2组血清DAO和D-乳酸水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组脓毒症胃肠功能障碍患者治疗前后血清DAO和D-乳酸水平比较

2.42组患者治疗前后胃肠激素水平比较 治疗后，2组血清GAS水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)；2组血清MOT水平均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组脓毒症胃肠功能障碍患者治疗前后胃肠激素水平比较

2.52组患者临床疗效比较 治疗7 d后，观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组脓毒症胃肠功能障碍患者治疗7 d后临床疗效比较 例(%)

2.62组患者用药安全性比较 2组患者治疗期间均未出现明显不良反应。

3 讨 论

脓毒症发病后，胃肠道是最先受累的靶器官之一，表现为肠黏膜屏障受损、胃肠道缺血再灌注损伤及微生态紊乱，极易引发胃肠功能障碍。当胃肠黏膜屏障功能受到损伤后，肠黏膜通透性升高，肠道中大量的细菌和内毒素发生移位，刺激炎性因子和介质释放，进一步加重脏器功能障碍[7]。D-乳酸和血清DAO均为客观反映胃肠黏膜受损程度的敏感性指标。DAO主要分布于肠黏膜上皮细胞中，肠黏膜组织受损后该物质被大量释放入血液循环中，导致血DAO水平显著升高[8]。D-乳酸是胃肠道中固有细菌的代谢物质，其他组织或器官几乎不能释放或代谢该物质，当肠黏膜受损后，D-乳酸会通过肠黏膜破损处进入血液循环中。研究证实，所有能够引起肠道黏膜通透性升高的因素均能引起D-乳酸水平升高，且D-乳酸水平变化趋势与小肠病理变化具有高度一致性[9]。因此，检测外周血中D-乳酸和DAO能够用于早期诊断胃肠黏膜屏障功能的受损程度。另外，胃肠激素紊乱与脓毒症胃肠功能障碍具有密切关系，调节GAS、MOT等胃肠激素水平有助于改善脓毒症患者的胃肠功能[10]。脓毒症患者一旦合并胃肠功能障碍往往提示预后不良，尽早救治胃肠功能障碍对预防脓毒症向多脏器功能障碍综合征发展和降低患者病死率具有十分重要的临床意义。目前西医对脓毒症胃肠功能障碍的治疗方法主要包括积极纠正原发病、稳定内环境及修复胃肠功能等，但单纯依靠西医治疗难以取得确切的疗效，探寻中西医结合治疗方案显得极为迫切。

中医学并无脓毒症之说，根据其临床表现可归属“外感热病”范畴。毒邪是脓毒症的主要致病因素，毒邪扰乱气机，致使气机逆乱，脾失升清，胃失降浊，肺失宣发肃降。肺与大肠相表里，肺为脏，肠为腑，二者互为表里，相互影响，肺气肃降，则肠腑传导功能正常，肺气上逆，则肠腑气秘实热，毒邪内蕴，久而化热，耗液伤津，肠失所养，腑实不通，引发胃肠功能障碍。中医学认为胃肠功能障碍虚实表现各异，根据患者证候表现可分为不同证型，其中以胃热腑实证较为多见，采用理气通腑大法可取得较好疗效。理气通腑汤中枳实消积导滞、破气除痞；瓜蒌润肠通便、宽胸散结；人参益肺补脾、固脱复脉，为救脱拯危之要药；生地黄养阴生津、凉血清热；竹茹清热降逆止呕；玄参解毒泻火、滋阴清热，常与生地黄配伍，共同治疗温病毒邪类疾病；半夏降逆和胃、散结除痞；芒硝软坚润燥、泻下攻积；生大黄泻火解毒、泻下攻积、破瘀通经，与芒硝合用，彰显泻下通便之功；黄连燥湿清热、解毒泻火；生甘草益气补脾、解毒清热、缓急止痛，并能调和诸药。全方以通下类药物为主，旨在疏通气机，升清脾气，降浊胃气，调和升降，促进肺气宣发肃降和肠腑通降功能恢复正常，同时加用理气、补气、滋阴、清热类药物，以防泻下太过，攻补兼施，共奏调理气机、通腑泻热之功。现代药理学研究表明，枳实具有抗炎、抑菌、抗凝血、对抗氧化应激反应的作用，并能促进胃肠蠕动，改善胃肠功能障碍症状[11]；瓜蒌仁中的有效成分脂肪油具有较强的致泻作用，其含有的亚油酸成分能够促进受损组织修复和再生[12]；生地黄中的梓醇成分具有良好的抗炎、抗氧化及泻下作用[13]；半夏具有抑制胃酸分泌、调节胃肠运动、止呕以及改善胃肠功能的作用[14]；芒硝能够增加小肠水分，促进粪便稀释，并能增强肠蠕动能力，引发排便效应，另外芒硝还具有抗炎、镇痛、促进局部血液循环的作用[15]；大黄具有对抗巨噬细胞过度激活，抑制内毒素释放，促进胃肠蠕动，刺激排便的作用[16]。

本研究结果显示，观察组治疗后APACHE Ⅱ评分、胃肠道功能障碍评分、IAP、GRV、胃肠黏膜屏障、胃肠激素水平的改善情况均明显优于对照组，临床总有效率明显高于对照组，2组均未出现严重的药物不良反应。提示在西医治疗基础上联合理气通腑汤治疗脓毒症胃肠功能障碍疗效确切，可显著改善胃肠黏膜屏障功能，提高胃动力，促进胃肠功能恢复,为脓毒症胃肠功能障碍患者的治疗提供了一定参考。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。