清热利湿活血解毒汤联合西药治疗腹型过敏性紫癜湿毒内蕴证疗效观察

梁晓红，罗文辉，刘雅妍，唐丽梅

(株洲市中心医院，湖南 株洲 412000)

过敏性紫癜是因感染、药物、食物等致敏物质所致的过敏性血管炎症，累及胃肠道可引发以胃肠道症状为典型表现的腹型过敏性紫癜。目前，临床对腹型过敏性紫癜的发生机制尚未完全明确，且无特异性治疗方案，多数患者通过西医综合对症治疗后痊愈，但部分患者病情反复发作或病情迅速进展，严重者可出现难治性腹型过敏性紫癜，并继发肠梗阻、肠穿孔等危症，严重危及患者生命安全[1]。中医认为，自体湿滞内停，加之感受外邪，并蕴结于体内，使湿、热、毒、瘀壅于胃肠是腹型过敏性紫癜的主要病机，临床应以清热利湿、活血解毒为治法[2]。本研究观察比较了单纯西医治疗与西医联合自拟清热利湿活血解毒汤治疗腹型过敏性紫癜湿毒内蕴证患儿的效果及对免疫功能的影响，探讨中西医结合治疗价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1西医诊断标准 ①参照《禇福棠实用儿科学》[3]中腹型过敏性紫癜的诊断标准，并结合临床表现、实验室检查、腹部B超、内镜检查确诊；②临床表现为皮肤出现不同程度的斑丘疹样紫癜，以下肢和臀部多见，伴有脐周或下腹部绞痛或钝痛、呕吐、便血，部分患儿伴有关节痛或尿异常改变；③大便隐血试验多呈阳性，部分患儿经甲襞毛细血管镜检查可见到毛细血管扩张、扭曲或畸形，毛细血管脆性试验阳性；④腹部B超可见肠管肿胀、肠壁水肿；⑤胃肠内镜可见胃肠黏膜充血、水肿、黏膜下出血或糜烂。

1.2辨证标准 符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中湿毒内蕴证的诊断标准，症见皮肤紫癜色红或紫，紫癜皮损密集，色鲜红，发病急骤，脘闷纳呆，腹痛，拒按，呕吐，便血，口苦口黏，舌质红，苔厚腻，脉弦或滑数。

1.3排除标准 ①因败血症、特发性血小板减少紫癜等其他疾病所致的血管炎者；②伴有严重消化道出血等其他出血性疾病者；③近期接受抗组胺药物、激素、免疫抑制剂等药物治疗影响临床疗效判定者；④伴心肝肾严重功能障碍、循环系统疾病、免疫系统疾病、血液系统疾病者；⑤伴肾损害的肾型过敏性紫癜、关节损害的关节型过敏性紫癜及单纯皮肤型过敏性紫癜者；⑥伴其他严重皮肤疾病及其他急慢性感染性疾病者；⑦因病情加重出现肾脏损害或出现肠套叠、肠穿孔等严重并发症而需更换治疗方案者。

1.4入组标准 ①符合西医腹型过敏性紫癜诊断标准；②符合中医湿毒内蕴证诊断标准；③首次发病；④近期有明确的呼吸系统感染史及药物、食物过敏史；⑤年龄4～12岁；⑥病程≤7 d；⑦临床资料及各项检查资料完整；⑧患儿家长均签署知情同意书，能按本研究计划完成相应治疗，且随访资料完备。

1.5剔除和脱落标准 ①患儿失访或自行退出本研究者；②治疗依从性差而影响本研究疗效评定者；③对本研究用药中的任何成分出现严重过敏者。

1.6一般资料 选择2018年6月—2019年5月株洲市中心医院收治的126例小儿腹型过敏性紫癜患儿，在治疗及随访期间无退出脱落病例。按随机数字表法随机分组：对照组63例，男35例，女28例；年龄5～12(7.3±1.6)岁；病程1～9(4.8±0.7)d。观察组63例，男33例，女30例；年龄4～12(7.5±1.9)岁；病程2～6(4.1±0.9)d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。

1.7治疗方法 所有患儿均指导严格卧床休息，禁止剧烈运动，禁止再次摄入可能引起过敏的药物及食物，并积极规避其他可能过敏原，以非动物蛋白流食为主，病情严重者禁食。

1.7.1对照组 给予常规西医治疗：氯雷他定分散片(北京双鹭药业股份有限公司，国药准字H2003020，规格：10 mg/片)口服，10 mg/次，1次/d；西咪替丁片(中美天津史克制药有限公司，国药准字 H12020498，规格：0.4 g /片)，0.2～0.4 g/次，2次/d，早晚餐后或晨起及睡前口服；维生素C片(山东新华制药股份有限公司，国药准字H37020379，规格：50 mg/片)口服，50 mg/次，3次/d，；潘生丁片(天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020225，规格：25 mg/片)，25 mg/次，3次/d，三餐前口服；合并严重消化道出血者加用酚磺乙胺片(北京中新制药厂，国药准字H13024449，规格：0.25 g/片)肌注，10 mg/kg，3次/d；氢化可的松片(北京双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020754，规格：10 mg/片)口服，20 mg/次，2次/d，待用药3～5 d病情缓解后改为醋酸波尼松片(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207，规格：5 mg/片)口服，2 mg/(kg·d)，待用药7 d后，逐渐减少剂量直至停药。以上给药均以2周为1个疗程，治疗1个疗程。

1.7.2观察组 在对照组治疗基础上联合自拟清热利湿活血解毒汤治疗，组方：紫草、金银花、黄芩、茵陈、薏苡仁、水牛角、葛根各15 g，白及、虎杖、败酱草、赤芍、延胡索、寒水石、仙鹤草、地榆炭各10 g，陈皮、牡丹皮、生大黄、槐花、炙甘草各6 g，三七粉、青黛各3 g。随症加减：阴虚火旺者加黄柏、知母各12 g；便血重者加地榆炭、槐花各10 g；脐腹痛甚且拒按者加白芍、桃仁各10 g；少腹痛甚且拒按者加五灵脂、蒲黄各15 g；血虚者加阿胶8 g；严重皮肤紫癜者加苦参、白鲜皮各15 g；伴关节肿痛者加威灵仙、忍冬藤各10 g；呕吐甚者加竹茹8 g。1剂/d，均为颗粒剂，开水冲服，早晚各1次，连服2周。

1.8观察指标 ①参考《血液病学》[5]和《中药新药临床研究指导原则》[6]进行临床疗效评估，痊愈：皮肤紫癜、腹痛及其他伴随症状均消失，腹部B超检查肠壁肿胀消失，中医症状积分减少≥95%；显效：典型症状明显减轻，B超显示肠壁肿胀明显缓解，中医症状积分减少≥70%～95%；有效：主要症状有所缓解，B超显示肠壁肿胀略有减轻，中医症状积分减少≥30%～70%；无效：治疗后症状及肠壁肿胀情况无缓解，甚至出现肾损害现象或肠穿孔等严重并发症，中医症状积分减少<30%。总有效率为痊愈率、显效率、有效率之和。②记录2组各主要症状缓解时间(皮疹消退时间、腹痛缓解时间、大便隐血转阴时间)及胃肠黏膜修复时间(胃肠镜检查)。③2组分别于治疗前后取5 mL外周静脉血，应用日立7600型全自动生化分析仪，检测免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体C3水平及CD4+/CD8+。

1.9统计学方法 数据经SPSS 22.0统计学软件进行分析处理。计数资料采用百分率(%)表示，比较用2检验；计量资料采用表示，比较用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗效果比较 观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组腹型过敏性紫癜湿毒内蕴证患者治疗2周后临床疗效比较 例(%)

2.22组各主要症状缓解时间及胃肠黏膜修复时间比较 与对照组比较，观察组各主要症状缓解时间及胃肠黏膜修复时间更短，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组腹型过敏性紫癜湿毒内蕴证患者各主要症状缓解时间及胃肠黏膜修复时间比较

2.32组血清免疫学指标比较 2组治疗后IgG、IgA、IgM、CD4+/CD8+均明显降低，补体C3水平明显升高，观察组各血清免疫学指标改善情况均明显优于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组腹型过敏性紫癜湿毒内蕴证患者治疗前后各免疫学指标比较

组别例数CD4+/CD8+治疗前治疗2周后tPC3/(g/L)治疗前治疗2周后tP观察组631.68±0.151.22±0.0813.252<0.051.01±0.082.58±0.087.369<0.05对照组631.70±0.161.39±0.0710.317<0.051.03±0.071.47±0.0912.387<0.05t0.6597.3570.8256.411P>0.05<0.05>0.05<0.05

3 讨 论

过敏性紫癜是一种因机体对某些物质过敏，引起毛细血管和细小动静脉损伤的一种血管炎，其发生机制尚未完全明确，可能与IgA、C3形成免疫复合物所致的异常免疫有关。有研究证实，在皮肤组织、肠道黏膜及肾小球基底膜活检中发现IgA类免疫复合物沉积[7]。IgA介导可引发T细胞亚群紊乱，CD4+/CD8+异常升高，B细胞增多，使IgG、IgM等免疫球蛋白大量释放，体液免疫异常，形成免疫复合物，沉积于毛细血管基底膜，将补体C3活化成多种过敏毒素，使血管壁通透性增加，导致红细胞渗入皮肤或黏膜下而致病[8-10]。临床中腹型过敏性紫癜发生率可高达50%～75%，分析可能是由于免疫复合物引起炎性介质释放，损害胃肠黏膜组织，使黏膜发生广泛性水肿、出血、坏死所致[11-12]。

目前临床对腹型过敏性紫癜缺乏统一的治疗方案，采取抗组胺药、肾上腺皮质激素、抗血小板凝集药等西药综合对症治疗，但仍有部分患儿达不到理想的治疗效果，且诸多西药综合治疗存在抑制免疫功能的作用，免疫功能降低会增加反复感染的风险[11]。

中医认为腹型过敏性紫癜属于“血证”“肌衄”“肠痈”等范畴，多因小儿脏腑娇嫩，脾胃功能不健全，素体易出现湿滞内停现象，加之感受外来邪气，入里化热，热郁于经，日久生毒，并损伤脉络，使离经之血外溢于肌肤黏膜而发病，同时，湿、热、毒、瘀蕴结壅滞于胃肠，使脏腑气机不畅，而出现腹痛、消化道出血等症状[13-16]。针对上述湿毒内蕴所致的腹型过敏性紫癜，临床应以清热利湿、活血解毒为治疗原则。本研究采用自拟清热利湿活血解毒汤治疗，该方剂中的紫草和青黛善清血分之热，可清热解毒，凉血消斑；延胡索可活血止痛，还可理气行滞，使气畅血通；白及、槐花、地榆炭可凉血止血，泻火敛疮；三七粉、赤芍可活血化瘀，且不留瘀；甘草可缓解止痛，且可调和诸药；茵陈、寒水石、虎杖、败酱草、黄芩可清热解毒燥湿；金银花可清热解毒、消炎退肿；牡丹皮、水牛角能治伤寒瘟疫热入血分，可清热凉血、活血化瘀；生大黄可祛瘀止血，还可泻胃肠实热积滞；陈皮可理气健脾，燥湿化痰；仙鹤草可收敛止血，解毒、补虚；薏苡仁可利水渗透湿、解毒散结；葛根可解肌退热，透发疹毒。全方配伍寒热并用，补泻兼施，共奏清热解毒、燥湿祛邪、活血化瘀之效。现代药理研究证实，该组方中紫草、黄芩等清热解毒之药，具有抗炎、抗氧化、清除体内自由基的作用，可降低毛细血管通透性，且具有调节机体免疫的作用，抑制多种细胞免疫因子异常活动，加速免疫复合物清除，消除外源性致敏因素，阻断疾病进展[17-18]；地榆炭、赤芍、牡丹皮等活血化瘀之药，其主要成分可沉淀附着在胃肠黏膜表面，可促进创面微血管收缩，并可改善病变部位肠道管壁水肿增厚，加速胃肠黏膜恢复，改善腹痛、消化道出血症状，还可激活血浆中的凝血因子，抑制血小板聚集，彻底清除机体血液中的微小血栓[19-20]；延胡索、大黄等行气止痛、散瘀止血之药，具有止痛、减少胃酸分泌、抗溃疡、促进肠蠕动、改善消化酶分泌等作用，有助于稳定机体内环境，排泄内毒素，增强胃肠黏膜屏障保护作用，加速恢复[21-23]。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，治疗后各症状消退时间及胃肠黏膜恢复正常时间均短于对照组，且各免疫球蛋白指标改善情况优于对照组。表明常规西药联合自拟清热利湿活血解毒汤治疗腹型过敏性紫癜湿毒内蕴证的疗效更为确切，可加速症状得以早期恢复，并有助于平衡患儿免疫功能。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。