精细化护理干预对急性脑梗死经高压氧治疗后所致中耳气压伤疗效及治疗依从性和生活质量的影响

申丽霞，刘丽爽，刘爱贤，秦思兰

(首都医科大学附属北京康复医院，北京 100144)

气压损伤性中耳炎又称中耳气压伤，是由于在加压舱内加、减压时，环境气压变化，导致中耳鼓室内外压力不平衡造成的[1]。中耳气压伤是高压氧治疗最常见的并发症，其发生率高达10.3%～12.8%[2-3]。中耳气压伤轻症患者表现为耳堵塞感、疼痛、中耳黏膜血管扩张，甚至充血和渗出；重症患者表现为剧烈耳痛，疼痛可放射至面部，并发听力减退，鼓膜广泛充血，甚至鼓膜破裂等[4]。高压氧治疗时若发生中耳气压伤则会迫使患者终止治疗，从而延长了治疗时间，甚至错过最佳治疗时机，影响患者预后。目前，专业、有效、高效的护理工作是高压氧治疗后中耳气压伤患者康复的关键环节之一。既往针对此类患者临床多采用传统的、单一的护理模式进行干预，综合疗效不甚理想。精细化护理是建立在以患者为中心，使患者能感受到护理过程中舒适、放心和满意的基础上，建立的一种有效护理服务模式[5]。本研究探讨了精细化护理干预模式对急性脑梗死患者经高压氧治疗后所致中耳气压伤症状体征、治疗依从性和生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①急性脑梗死诊断标准：根据2018年版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[6]，且发病时间小于48 h，经脑CT或MRI检查确诊。②中耳气压伤诊断标准：根据2004年《中耳炎诊治指南》[7]中气压创伤性中耳炎诊断标准，有耳痛、耳胀、耳鸣、听力减退等表现，有咽鼓管阻塞及鼓膜内陷等体征，耳镜检查鼓膜、鼓室有病理性改变。采用Teed鼓膜损伤分级：鼓膜正常为0级；鼓膜内陷及松弛，合并沿锤骨柄部轻度充血为Ⅰ级；全鼓膜内陷及全部充血为Ⅱ级；在Ⅱ级基础上合并中耳积液为Ⅲ级。

1.2纳入标准 符合以上诊断标准；年龄40～75岁；意识清楚，能自主沟通，无认知障碍和精神疾病史；首次行高压氧治疗后中耳损伤；鼓膜完整无穿孔。

1.3排除标准 严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、妊娠或哺乳期患者；急慢性中耳炎感染者；耳部肿瘤者；鼻咽部炎性病变或肿瘤者；对本研究相关治疗手段排斥者。

1.4一般资料 选取2018年1月—2019年12月北京康复医院收治的120例急性脑梗死经高压氧治疗后所致中耳气压伤患者。将120例纳入研究的患者按照随机数字表分为2组：对照组60例，男38例，女22例；年龄43～72(54.7±9.2)岁；鼓膜Ⅰ级损伤23例，Ⅱ级损伤24例，Ⅲ级损伤13例；1 000 Hz时听阈(53.32±8.12)dB。观察组60例，男37例，女23例；年龄43～75(53.4±8.6)岁；鼓膜Ⅰ级损伤24例，Ⅱ级损伤23例，Ⅲ级损伤13例；1 000 Hz时听阈(54.12±7.42)dB。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。患者均签署知情同意书，本研究符合《赫尔辛基宣言》医学伦理学要求。

1.5护理方法 2组患者停止高压氧治疗后，继续给予常规神经内科治疗，包括阿司匹林抗血小板、他汀类药物调节血脂、丁苯酞改善脑能量代谢，对合并高血压、糖尿病者给予对症降压、降糖治疗。

1.5.1对照组 在神经内科常规积极治疗原发疾病的基础上，采取常规护理方法：向患者及家属详细宣讲急性脑梗死及高压氧治疗后所致中耳气压伤的危险因素、防治措施；给予低脂低盐、高蛋白、高微量元素、高纤维素饮食，戒烟戒酒等；动态监护患者服药情况，记录药物不良反应，以防漏服、多服；指导患者进行相关肢体主动和被动活动，督促患者自我锻炼，引导患者正确的肢体位置摆放。

1.5.2观察组 在对照组护理基础上给予精细化护理干预模式。①建立精细化护理小组：由护士长组建“高压氧治疗致中耳气压伤”微信群，核心组员由护士长、主任医师、主治医师及临床药师各1名，主管护师2名组成，护士长任群主；确诊患者住院期间由责任护士邀请患者或家属加入微信群，定期以视频、文字或图片形式发送高压氧并发症防治小常识、居家服药及护理注意事项；针对患者特殊护理需求，群内讨论后制定个体化护理方案。②心理干预：高压氧治疗后所致中耳气压伤又进一步加重了患者对脑梗死治疗康复的恐慌、焦虑及抑郁情绪，应密切观察患者心理变化，主动积极与患者沟通，缓解患者负面情绪，与患者进行双向沟通，向患者介绍病友康复案例，增强患者治疗信心。③共情体验护理：患者在病情影响下会出现各种诉求和疑问，护理人员应主动倾听患者想法，保持耐心，根据患者语言或肢体动作分析其心理疑惑，及时给予帮助，满足患者需求；同时护理人员应该眼睛直视患者，通过点头或抚摸患者手背表示理解患者情感，加深患者对沟通的信任，进一步深入了解患者需求。④鼓膜按摩护理：取得患者信任后，将鼓气耳镜置于外耳道，使耳镜紧贴外耳道皮肤后，反复挤压、松开外部橡皮球，同时观察鼓膜活动情况，中耳气压伤后，每天对患者鼓膜进行按摩，每次5 min，每天3次。⑤家属教育：护理人员护理时也与家属进行沟通，鼓励家属需要对患者用药进行监督和提醒及护理监护。让患者建立对抗疾病、努力康复的信念。

1.6观察指标 ①比较2组耳痛、耳胀、耳鸣缓解时间及鼓膜损伤愈合时间。②使用测听仪采用纯音测听检测2组护理前后听力，参照国家标准零级校正，记录500 Hz、1 000 Hz和2 000 Hz下的听阈。③比较2组患者治疗依从性。依从性评估包括服药依从性(按照服药时间、服药剂量、服药次数服药)、合理健康饮食依从性(戒烟、戒酒、少食富含高脂高糖食物)、坚持运动锻炼依从性(每日活动量不少于1 h、卧床患者床旁锻炼)、检查复诊依从性(自我检测、定期复诊、加强自我护理和管理)4个方面。按照各方面依从性执行程度评估，执行率≥90%为依从性好，执行率50%～90%为依从性可，执行率<50%为依从性差。④比较2组护理前后患者生活质量。采用世界卫生组织生活质量测定简表(WHO-QOL-BREF)进行评定[8]，内容包括生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域、主观生活质量及主观健康状况6个方面26个项目，每个项目最高分为5分，最低分1分，得分越高说明生活质量越高。⑤比较2组患者护理满意度。采用自制的护理满意度调查问卷进行调查，内容包括治疗环境、技术与服务、人文关怀3个大项，每个大项分若干小项，每个小项最高分为5分，最低分1分，得分越高说明对临床护理满意度越高。

2 结 果

2.12组患者症状体征改善时间比较 观察组患者耳痛、耳胀、耳鸣缓解时间及鼓膜损伤愈合时间显著短于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组高压氧治疗后所致中耳气压伤患者症状体征改善时间比较

2.22组患者护理前后听力比较 干预后，2组患者听阈水平在500 Hz、1 000 Hz和2 000 Hz时较干预前显著降低(P均<0.05)，且观察组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组高压氧治疗后所致中耳气压伤患者护理前后听力比较

2.32组患者治疗依从性比较 干预后，观察组患者治疗依从性好的比例显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.42组患者护理前后生活质量评分比较 干预后，2组患者生活质量评分量表中生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域、主观生活质量及主观健康状况评分较干预前显著升高(P均<0.05)，且观察组以上评分均显著高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组高压氧治疗后所致中耳气压伤患者护理前后生活质量评分比较分)

2.52组患者护理满意度比较 观察组患者人文关怀、技术与服务及治疗环境评分显著高于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组高压氧治疗后所致中耳气压伤患者护理满意度评分比较分)

3 讨 论

急性脑梗死是由各种原因引起的局部脑组织区域发生血液供应障碍，进一步造成脑组织缺氧缺血而产生神经功能缺失的脑血管疾病，治疗的关键点是改善脑组织缺氧缺血[9]。高压氧治疗是指在高压的环境中，氧气可大量溶解在血液中，迅速增加缺血组织的氧含量，从而治疗缺氧性疾病，如创伤、感染及脑梗死等。目前高压氧的理论和临床应用仍处于不断完善的过程中，高压、高氧浓度及仪器操作不当或患者自身危险因素均会使高压氧治疗时出现并发症。在高压氧的加压、减压过程中，由于咽鼓管不能调节鼓室内外压力平衡，鼓室内外就会产生压力差，当压力差达到一定值时，就会导致骨膜和鼓室黏膜损伤，造成中耳气压伤。吴小红等[10]研究显示，首次高压氧治疗的患者中耳气压伤发生率为10.3%；廖才媛等[11]研究结果发现，1 028例行高压氧治疗的患者，发生中耳气压伤的患者146例，发生率为14.20%。有研究显示，17%的高压氧治疗患者因出现耳部不适而中断治疗，导致错过最佳治疗时机[12]。因此对于高压氧治疗致中耳气压伤患者进行有效护理干预尤为重要。目前常规的护理模式为在住院期间，责任护士对患者进行健康教育、营养护理、药物护理及康复训练护理等常规护理，医护患不能深入交流，常不能满足患者心理层面、社会层面的需求。因此寻找更高效的护理模式，以适应急性脑梗死经高压氧治疗后所致中耳气压伤患者及家属对医疗护理服务的要求，显得尤为重要。

精细化护理模式是现代护理学发展的产物，临床护理服务理念先进，经过充足的循证护理研究验证，可以确保患者治疗更安全，减少护患之间纠纷，增加护患信任感，从而提高各项护理服务质量[5]。同时精细化护理的宗旨强调以人为中心，让患者感受到在医院护理过程中感到舒适和满意，从而配合各项治疗，提高疗效。急性脑梗死经高压氧治疗后所致中耳气压伤患者多数病情较为复杂，合并症较多，尤其对于老年危重症患者，若中断治疗可能带来生命威胁。这就要求护理人员在具体护理过程中认真落实每项工作标准，内容做细、做实。通过建立“高压氧治疗致中耳气压伤”微信群，在口头教育的基础上，通过微信群信息的传递，加深患者对疾病的认知，进一步完善各项宣教措施，从而提高患者自信心，同时针对不同患者给予个性化护理服务，解决患者实际存在困难，建立有效医、护、患护理体系；多数患者会出现焦虑、紧张、恐惧情绪，因此给予心理干预和共情体验护理，通过从患者角度思考，了解患者内心想法，及时有效疏导患者不良心理，掌握患者心理矛盾，使患者以积极健康的心态接受各项治疗，配合医护工作，从而加速患者康复[13]。在取得患者信任的基础上，对患者应用鼓气耳镜进行鼓膜按摩，通过交替改变外耳道正负压力，引起鼓膜规律变化的振动，可恢复鼓膜弹性，有效减轻耳部不适症状，鼓膜运动时又可调节咽鼓管气压，恢复中耳气压差，从而驱动听骨链关节运动，加快听力恢复。同时，按摩可促进耳部血液循环，减轻中耳气压伤症状，也能预防后续高压氧中耳气压伤的发生；最后，鼓励家属参与到患者精细化护理模式中，对减轻患者焦虑状态，提高治疗信心起到了推动作用。

本研究结果显示，精细化护理干预的观察组患者症状体征改善时间明显短于对照组，听力明显优于对照组，患者的治疗依从性、生活质量、护理满意度明显高于对照组。表明精细化护理干预可缩短急性脑梗死后经高压氧治疗后所致中耳气压伤患者症状缓解时间及鼓膜损伤愈合时间，促进听力恢复，可明显提高患者治疗依从性、生活质量及护理满意度，护理满意度的提高也为进一步持续的护理和治疗提供了基础。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。