两种术式对OSAHS伴小颌畸形患者上气道形态变化的相关性分析

陈 飞 布静秋 温伟生

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（obstructive sleep apnea syndrome，OSAHS）是指，在每晚7小时的睡眠中，每次发作呼吸暂停为10秒以上，呼吸暂停发作为30次以上或睡眠呼吸紊乱指数（AHI）超过5次。大多数阻塞性呼吸障碍患者都有颅颌面的形态或结构异常[1]，如小下颌畸形患者，在西方国家，大部分人面部为直面型，对于OSAHS伴面部畸形患者术式的研究，多数为双颌前徙术。而在东方国家，人们面部多为微凸面型，采用双颌前徙术后，造成面部前突明显，影响患者美观及心理。本实验针对OSAHS伴小颌畸形患者，采用腭咽成形术（UPPP）+颏前徙术与UPPP+下颌升支矢状劈开前移术+颏前徙术两种不同术式，分析术前、术后骨组织移动距离与软组织移动距离的相关性，旨在为临床术式及骨组织移动距离的选择提供参考及理论支持。

资料和方法

一、临床资料

从解放军总医院病历系统中选取2010年～2019年资料完整的，OSAHS伴小颌畸形的病例，筛选出经过睡眠监测检查，确诊为重度OSAHS并进行腭咽成形术（UPPP）+颏前徙术与UPPP+下颌升支矢状劈开前移术+颏前徙术两种不同术式患者22例，其中UPPP+颏前徙术15例，UPPP+下颌升支矢状劈开前移术+颏前徙术7例，将其纳入回顾性研究。

纳入标准：①患者为小下颌，小下颌畸形程度为中度畸形；②患者经睡眠监测诊断为重度OSAHS；③除小下颌外颌面部无其他骨性畸形；④患者均有术前、术后睡眠监测检查；⑤患者均有术前、术后气道三维重建CT平扫；⑥患者无腭咽部肿瘤。

二、测量指标

1.骨组织移动距离：UPPP+颏前徙术中骨组织移动距离为下颌颏部骨组织向前移位距离，UPPP+下颌矢状劈开前移术前徙术+颏前徙术中骨组织向前移位距离为下颌矢状劈开向前移位距离+颏前徙距离。

2.软组织移动距离：矢状径变化：参考鼻小柱、鼻棘点、会厌最高点等标志点确定正中矢状位，测量舌后区最窄矢状间隙的矢状径长度，如图1。

图1 矢状径

横截面积变化：选择患者气道三维CT重建片中水平位片，测量第二颈椎下界层面的横截面积，如图2。

图2 横截面积

矢状面积变化：选择患者气道三维CT重建片中正中矢状位片，测量第一颈椎下界平面至第三颈椎下界平面处的矢状面积，如图3。

图3 矢状面积

三、研究仪器

三维重建CT：联影UCT510

CT的优点为空间分辨率高、扫描速度快，是此类患者非常重要的检查措施之一[2，3]。

分析软件：DICOM图像浏览器。

四、统计学分析

应用SPSS17.0软件，对记录数据进行统计学分析。应用相关性分析对两种术式骨组织的移动与舌后区气道矢状径变化的相关性进行比较，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

22例患者经过术前术后睡眠监测对比，均为治愈或显效，有效率达100%。15例行UPPP及颏前徙术患者骨组织移动距离平均值为9.73±1.67mm，舌后区上气道矢状径平均增加4.43±0.86mm，横截面积平均增加56.93±11.21mm2，矢状面积平均增加158.13±18.83mm2；骨组织移动距离与舌后区上气道矢状径增加值呈正相关（相关系数r＝0.898，P＝0.000），与横截面积增加值呈正相关（相关系数r＝0.740，P＝0.002），与矢状面积的增加值呈正相关（相关系数r＝0.665，P＝0.007）。

7例行UPPP及下颌升支矢状劈开前移术及颏前徙术患者骨组织移动距离平均值为18.86±2.61mm，舌后区上气道矢状径平均增加6.86±0.79mm，横截面积平均增加77.43±5.74mm2，矢状面积平均增加191.71±17.67mm2；骨组织移动距离与舌后区上气道矢状径增加值呈正相关（相关系数r＝0.909，P＝0.005），与横截面积增加值呈正相关（相关系数r＝0.784，P＝0.037），与矢状面积的增加值呈正相关（相关系数r＝0.874，P＝0.01）。

讨 论

OSAHS是以睡眠过程中发生部分或者完全上气道塌陷阻塞为特点的睡眠呼吸障碍疾病[4]。多项研究认为OSAHS患者睡眠状态下上气道阻塞部位主要在软腭后区和舌后区[5]。而此区是一个立体结构，我们不只研究了它的矢状径的变化，还从水平及垂直两个方向测量了舌后区咽腔的横断面积及矢状面积。颏前徙术使后缩的下颌向前移位，同时附着于颏部的颏舌肌、颏舌骨肌、二腹肌相应向前移位，双侧下颌升支矢状劈开前移术不仅牵拉颏部附着肌的前移，还有舌骨舌肌等其他整体软组织前移，遂颏前徙术及双侧下颌升支矢状劈开术骨组织带动软组织的向前移位不只是一点或一条线的移位，而是面的空间的移位，我们分别从横断面及矢状面两个方向对其进一步分析，结果与理论相符，骨组织移动的前后距离与上气道软组织的变化具有正相关性，骨组织移动距离越多，上气道软组织的变化越大。

对小颌畸形患者单纯采用UPPP手术，效果不明显，面部形态也无改善，不应作为首选术式。而双颌前徙术配合颏成形术可显著增加气道前后径、横截面积及容积，对OSAHS伴小颌畸形患者治疗效果较好[6]，但此手术方式多适用于面部凹陷畸形患者，而东方人多为较突面型，术后会更加突出，有些患者无法接受面型的改变，且双颌前徙术创伤较大，很多患者也无法接受。对于我国OSAHS伴小颌畸形患者，可以考虑不动上颌骨，采用UPPP联合下颌骨前移手术，用UPPP手术扩大软腭后区的空间，下颌骨前移带动相应软组织的前移来扩大舌后区空间，可以达到治疗OSAHS伴下颌畸形患者的目的。这两种方式比较，单纯UPPP+颏前徙术虽然能改善通气障碍，面部形态也有所改善，但这种术式，咬合关系没有改善，固有口腔的大小没有改善，总体来说不如UPPP术+双侧下颌升支矢状劈开前移术+颏前徙术这种术式效果好。UPPP术+双侧下颌升支矢状劈开前移术+颏前徙术，既能明显改善通气障碍，改善了咬合关系，对面部小颌畸形的改善明显，且术后几年内的疗效比较稳定，术后复发率较低[7～9]，可以作为OSAHS伴小颌畸形的首选。但该手术创伤大，手术复杂，可能出现的并发症相对较多，不是所有患者都能接受此种手术方式。且OSAHS患者外科手术治疗一直存在争议[10]，有的学者主张先行软组织手术，根据复发情况再行进一步治疗；也有学者认为骨性手术优先。所以要求我们对每一位患者进行科学的评估，进一步采用科学的治疗方案。该实验结果为临床中具体操作提供参考及理论依据，临床中可通过术前上气道三维重建CT评估上气道条件及预计达到的目标，采用合理的术式及适当的移动距离，以期通过最小的损伤达到最佳的效果，为每一位患者解决病痛。