STA无痛麻醉仪在心脑血管患者牙拔除术中的应用

刘 潇 闫 明 冯晓伟 李向军 张 扬 张旭东

局部麻醉对疼痛的控制和牙科手术的顺利进行起着至关重要的作用。虽然局部麻醉的目的是为了减少牙科治疗过程中的疼痛，但传统的麻醉技术本身就造成了患者的痛苦体验[1，2]。1997年推出了一种新的麻醉药物输送方法；计算机控制的局部麻醉输送系统（CCLADS）。随后，1998年，动态压力传感技术从根本上改变了CCLAD[3]。2006年，STA无痛麻醉仪（single tooth anesthesia，STA）（milestone Scientific，Inc.Livingston，NJ，USA）问世。STA系统是一个便携式的轻型装置，其特点是注射流速可控，并在针头推进组织的过程中向操作者提供视觉和听觉反馈[4]。

自STA问世以来，有些学者研究比较了与传统麻醉在疗效和安全性的差异。也有学者在注射疼痛感方面进行了比较[5～12]。大多数研究结果都认同计算机辅助注射系统的应用效果[5，7～9，11，13]。近年来，需行牙拔除术的心脑血管患者在口腔颌面外科治疗的比例逐年增加，此类患者往往因牙拔除术中的疼痛会导致其精神过度紧张以及血压升高等，进而诱发或加重原有的疾病，直接影响到牙拔除术的安全性。随着当代局部麻醉领域的创新，计算机控制的局部麻醉给药系统被引入牙科后，许多研究证实了其疗效和安全性。然而，很少有研究对STA无痛麻醉仪和传统的局部麻醉在心脑血管患者拔牙时进行比较。因此，本研究的主要目标是比较心脑血管患者在STA和传统局部浸润麻醉期间的疼痛等级和血压、心率的变化。并评价患者的满意程度以及STA和传统局部麻醉术之间的麻醉效率。

资料和方法

1.病例采集：该研究经河北医科大学口腔医院伦理审查委员会批准（批准文号：2018024），在河北医科大学口腔医院进行随机对照试验。自2018年7月至2020年6月，共纳入80名患者。所有参与者在我科治疗前都签署了知情同意书。

纳入标准：①患者年龄在60～75岁之间；②经心脑血管专科明确诊断为慢性心脑血管疾病；ASA分级1～2级，其中单纯性高血压36例、冠心病30例、半年内无发作的陈旧性心梗6例、陈旧性脑梗2例、复杂心脑血管病（2种或2种以上心脑血管病）6例；③拔牙原因：Ⅱ～Ⅲ度松动牙，反复牙周脓肿、溢脓，已无保留价值；④病人独立思考、交流表述等能力无障碍；⑤参与研究期间相关资料、临床数据完整无缺。排除标准：①合并其他重大疾病，如恶性肿瘤者；②研究期间因意外死亡以及其他原因中途退出者；③患者或家属拒绝配合者；④精神病及过敏史；⑤阿替卡因过敏；⑥前12h内使用任何类型镇痛药物者；⑦有不愉快牙科治疗经历者；⑧存在拔牙绝对禁忌症者。

将患者随机分为传统麻醉组（A组）和STA组（B组）。为达到双盲目的，参与者不被告知采用哪种方法；STA系统始终处于开启状态，但停用声音。

2.临床指标检测：利用动态心电监护仪监测以下生理指标：收缩压（SBP）值、舒张压（DBP）值、心率（HR）值，分别记录麻醉前10min，麻醉中和麻醉后10min及拔牙中患者的血压和心率，进行比较分析。

3.疼痛评估：患者心理指标的变化：心理指标包括Wong-Baker FACES疼痛量表、Frankl治疗依从性量表和Houpt行为量表，这些指标的变化常常被用作评估患者诊疗过程中疼痛程度的主观和客观标准。故在本试验中，我们使用这三种量表来评估局麻过程中和拔牙过程中患者的疼痛程度、合作程度以及耐受行为。①Wong-Baker FACES疼痛量表[14]：由医师采用该量表行患者疼痛程度的客观评估，并进行相应0～10的数字量化，0分代表患者面部表情舒适，10分代表患者面部表情痛苦；②Frankl治疗依从性量表：由医师采用该量表行患者合作程度的客观评估，并进行相应1～4的数字量化，分数越高，依从性越好[15]；③Houpt行为量表：使用该定量表对手术的顺畅性进行客观评估，并进行相应1～6的数字量化，分数越高表明对操作耐受越高[16]。

4.统计分析：在Wong-Baker FACES疼痛量表结果中，计数资料以频数和构成比（%）表示，计量资料以均数±标准差（±s）表示；麻醉前、中、后及拔牙中的血压、心率情况以均数±标准差（±s）表示。STA组和传统局麻组之间麻醉中及拔牙中感知疼痛，麻醉前10分钟，麻醉中、麻醉后10分钟及拔牙中收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率的变化采用t检验进行比较。所有的分析过程均在SPSS 22.0中完成，检验水准α＝0.05。最后通过使用非配对t检验比较两组患者差异，反映患者体验及满意度。

结 果

在80例患有心脑血管疾病的患者中，男性46例，女性34例，随机分配40例患者采用STA进行局部麻醉，40例患者采用传统局麻法进行麻醉。患者年龄在60～75岁之间。

1.使用Frankl治疗依从性量表评估不同麻醉组患者的依从性。STA组的Frankl治疗依从性评分明显高于传统麻醉组，差异有统计学意义（P＜0.01）。使用Houpt行为评分量表评估操作的流畅性；STA组评分明显高于传统麻醉组（P＜0.01）。如表1所示。

2.在麻醉中，与传统组相比，STA组患者感受到的疼痛较少，两组之间的差异有统计学意义（P＝0.008）。而在拔牙中两组患者感受到的疼痛无显著差异（P＝0.19）。如表2～5所示。

表1 两组Framkl治疗依从性量表和Houpt行为量表评分比较（±s，分）

表1 两组Framkl治疗依从性量表和Houpt行为量表评分比较（±s，分）

组别A组B组n 40 40 Framkl治疗依从性量表2.6±0.3 3.5±0.4 Houpt行为量表4.1±0.6 5.2±0.5

表2 麻醉注射中患者疼痛评价（例%）

表3 两组患者麻醉注射中疼痛评分比较（±s）

表3 两组患者麻醉注射中疼痛评分比较（±s）

组别均值A组4.05±2.12 B组2.40±1.63 P值＜0.05

表4 拔牙过程中患者疼痛评价（例%）

表5 两组患者拔牙过程中疼痛评分比较

3.利用动态心电监护仪监测分别在麻醉前10分钟，麻醉中和麻醉结束后10分钟及拔牙中记录两组患者的血压和心率，如表6所示。绘制图1（A，B）和图2显示，麻醉前两组血压和心率无统计学差异（P＞0.05）；麻醉中，传统麻醉组的血压和心率明显高于STA组，差异有统计学意义（P＜0.01）。麻醉后10min，传统麻醉组的血压和心率降低，但仍高于STA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。拔牙中两组血压和心率均有所升高，且传统麻醉组高于STA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表6 两组患者血压、心率数值

4.术后调查分析显示，两组患者均有良好的治疗体验；但STA组的治疗体验明显更好（P＝0.04）。虽然用STA达到的麻木程度更多，但组间无显著差异（P＝0.08）。两组患者均倾向于今后采用相同的注射方法，然而对STA的偏好度明显更高（P＝0.04）（图3）。

表1使用Frankl治疗依从性量表评估不同麻醉组患者的依从性；STA组得分明显高于传统麻醉组（P＜0.01）。

使用Houpt行为评分量表评估操作的流畅性；STA组评分明显高于传统麻醉组（P＜0.01）。

表3麻醉中STA组患者感受到的疼痛较少，两组之间的差异有统计学意义（P＝0.008）

表5拔牙中两组患者感受到的疼痛无显著差异（P＝0.19）。

图1 每组中血压的变化趋势

图2 每组心率的变化趋势

图3 两组患者均有良好的治疗体验；但STA组的治疗体验明显更好（P＝0.04）。虽然用STA达到的麻木程度更多，但组间无显著差异（P＝0.08）。两组患者均倾向于今后采用相同的注射方法，然而对STA的偏好度明显更高（P＝0.04）

讨 论

相关研究表明，心脑血管疾病患者在麻醉过程中或手术过程中引发的疼痛可以引起患者冠状动脉的反射性收缩，从而诱发心绞痛甚至引起心肌梗死[17]；同时疼痛会导致患者产生焦虑、恐惧等紧张情绪，继而发生血压升高、心率加快以及心律失常等，这些都增加了治疗的风险。中老年人是心脑血管疾病的主要发病群体，随着我国社会老龄化进程加速，心脑血管患者数量也在逐年增高。而老年人由于机体处于退化阶段等因素的影响，经常出现较为常见的口腔疾病[18]，主要包括龋齿、牙周病等。

如何降低牙拔除术中的疼痛，进而避免或降低心脑血管患者在诊疗过程中意外的发生，使得心脑血管患者获得更无痛、更安全的治疗成为本次随机对照实验的目的。在本研究中，通过对传统的局部浸润麻醉和STA技术分别在麻醉前、中、后及拔牙术中患者感知到的疼痛、心率、血压及术后患者满意度的对比，结果显示，通过STA仪器进行局部麻醉，能够稳定患者的情绪，减轻患者在操作过程中的恐惧感，引起的血压、心率波动变化小；与传统麻醉相比，STA的使用能够有效降低患者在麻醉过程中的疼痛感（P＜0.01）。本研究还发现，与传统麻醉相比，STA局部麻醉法能显著提高操作过程中患者Frankl治疗依从性评分和Houpt行为评分（P＜0.01）。说明STA的使用可以提高患者依从性，促进手术的顺利进行。这与Campanella等[6]的研究结果相同，他们报告STA与传统局麻相比，注射疼痛明显减轻。但在这些研究中，没有明确传统局麻是采用局部浸润还是神经阻滞的方式进行麻醉。而在我们的研究中均采用碧兰麻局部浸润麻醉。

经STA局部麻醉的患者血压、心率的波动明显低于传统卡局式局部麻醉后拔牙的患者（P＜0.01）。说明STA的使用能有效减少对患者的疼痛刺激，对患者的创伤小，且引起的血压、心率波动变化小，即更有利于血压及心率的稳定。因此在安全性上与传统卡局式局部麻醉相比具有明显优势，这与报道的研究一致[19]。

STA局部麻醉能够显著降低患者在麻醉过程中Wong-Baker FACES疼痛量表评分，减轻患者因麻醉带来的痛苦，降低术后牙周区疼痛、肿胀等不良反应的发生率。两组麻醉方式均可达到良好的麻醉效果，拔牙中Wong-Baker FACES疼痛量表评分无差别。以上结果表明，STA局部麻醉可以减少患者在拔牙手术麻醉过程中的不良体验，提高患者对拔牙手术的接受度。

根据本文研究结果，STA组患者有较好的治疗体验，患者对STA局部麻醉的偏好和满意度较高，这与之前对计算机局麻传递系统的研究一致[11]。STA患者在治疗过程中舒适度更高，这可能是STA比传统浸润更受青睐的原因。

虽然STA技术在心脑血管患者手术过程中经历的疼痛较少，整体治疗体验较好，但我们的研究仅限于Ⅱ、Ⅲ度松动牙拔除手术。因此，需要进一步的研究来评估STA在门诊进行所有牙科手术的有效性。也鼓励旨在确定STA起效和持续时间的研究。并且适用于STA的局部麻醉剂有限，只能使用盐酸阿替卡因肾上腺素注射液，此外，对药物过敏或不耐受的患者不能用STA进行麻醉[20]。

综上所述，STA局部麻醉下的拔牙手术能有效降低心脑血管病患者在操作过程中的疼痛程度，提高患者对手术的依从性，缩短手术时间，过程中血压，心率升高的少，波动范围小，更容易稳定在安全范围内，预后良好，因此，STA作为一种新型的麻醉技术，值得在牙科手术中宣传和应用。