前置审方对我院门急诊处方干预的效果评价

张玉巧，刘波

（1.四川大学华西第二医院 药学部/循证药学中心，四川 成都；2.四川大学 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都）

0 引言

医院患者平均每天至少会遭遇1例用药错误，在用药错误导致的患者伤害中至少1/4是可以避免的[1]。用药安全被列入患者10大安全目标之一，防范用药错误是保障医疗质量的重要环节。有研究表明[2]，用药错误发生的首要因素是医师对某些药学知识的欠缺，而药师是用药错误的主要发现人，其中76.44%是药师在审核处方/医嘱环节发现和拦截的。2018年6月，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局、中央军委后勤保障部联合发布《关于印发医疗机构处方审核规范的通知》中要求“所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配[3-4]”。调剂药师因无法全面了解患者病情且面对取药患者众多、处方众多的情况，难以确保末端的处方审核均合格，而处方点评由于是一种滞后的处方审核模式，虽然能够对不合理用药起到一定的警醒作用，但患者用药安全仍存在隐患[5-7]，因此，2019年5月我院经前期筹备上线了处方前置审核系统，旨在通过处方审核前置，减少不合理用药，达到保障患者安全、有效、合理、经济用药的目的。本文通过比较处方前置审核系统上线前及上线数月后门急诊不合格处方率，观察前置审方对门急诊处方质量提高的效果。

1 资料与方法

1.1 处方资料

本院2019年5月上线处方前置审核系统，鉴于审核规则处于不断完善的过程中，本研究统计前置审方上线一年后2020年6月至2020年8月处方作为研究组，其门急诊处方106763张，不合理处方2618张。基于历史数据统计前置审方上线前2019年2月至2019年4月处方作为对照组，其门急诊处方196552张，不合格处方11409张。

1.2 分析方法

1.2.1 处方前置审核流程

医生开具处方后，前置审方系统依据内嵌的审核规则对处方进行自动审查，医师根据警告内容可直接修改/重开处方或依据其临床经验注明理由后发送处方信息交由药师人工审核。药师可根据警告内容选择通过，医师双签通过，拒绝发放/返回修改。不合理用药根据严重程度进行分级管理，系统无法判断的处方才需要药师人工审核，药师可通过前置系统与医师进行即时沟通，不合理处方由HIS拦截，直至药师端执行通过操作或审方超时才能开具出来，进入收费环节，具体见图1。

1.2.2 观察指标

根据《医院处方点评管理规范》等将不合理处方进行统计分类，采用描述性统计的方法分析不合理处方构成因素。比较前置审方上线前后不合格处方率。

1.2.3 统计学方法

统计学软件SPSS 20.0分析数据，采用卡方检验分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

前置审方系统上线前，剂量相关不合理处方占总不合理处方比例为58.4%，前置审方系统上线后，剂量相关不合理处方占总不合理处方比例为58.98%，见表1。前置审方系统上线前后，门急诊不合格处方类型均以剂量范围不合理为主。

表1 前置审方系统应用前后的不合格处方比较（n, %）

研究组的处方不合格率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 研究组与对照组的处方不合格率比较（n, %）

3 讨论

3.1 前置审方系统上线前后不合理处方构成分析

按医嘱不适宜类型分类，各问题类型占比如表1所示。经过1年的优化审方规则，本院对不合理问题类型进行了优化，细化了溶媒配伍和体外配伍的系统拦截，提高了这类问题的有效拦截效率，从药物配制开始保障用药安全。同时，需要药师人工审核的医嘱占比累计由40.14%降到15.08%，包括药物相互作用、药物禁忌、适应证、重复用药及特殊人群用药等，充分发挥了审方药师在患者个性化用药中的作用。

3.2 前置审方系统上线前后处方不合格率分析

传统药品调配过程中，调剂药师面对每日较大的处方量，容易出现漏审的情况，从而给患者带来用药安全隐患，而处方点评是一种滞后的审核方式；同时，这种模式下发现的不合理处方无法快速与医生进行沟通，导致患者等待时间延长甚至需要来回跑动，增加了医患纠纷的风险[8-9]。前置审核系统上线后，门急诊处方不合格率由5.80%降低至2.45%，提示审方系统使得每张处方都得到系统的前置审核，通过这种即时的审核，保障了药师和医师的实时沟通，减少了不合格处方，提升了审方药师和医师的合理用药意识，提高了我院门急诊合理用药水平，能够更好的保障患者的安全用药。

3.3 前置审方现状及展望

我院前置审方系统是以合理用药软件为依托，以药品说明书为基础，结合国家处方集，儿童国家处方集，临床指南、诊疗规范及我院备案超说明书用药等构建。能起到规范临床用药，提高医疗服务能力和质量，保障患者用药安全的作用。经过一年多的运行和优化，该系统日趋完善，比如审核用量开始采用年龄和体重相结合的方式，实现了低剂量和适应症审查，自定义规则达到5600条，医嘱拦截率3.2%，医生接受修改率42%，药师人工复审率95%。但是该系统目前仍存在一些问题，在对不合理处方进行二次点评过程中发现，系统审核存在“假阳性”和“假阴性”的情况，主要原因在于审核的基础规则是较为刻板的，在系统无法与患者个人情况进行信息衔接的情况下，系统仅能基于患者的基础信息做出判断，可能导致漏审和错误拦截的情况。可以通过信息对接，系统引入实验室指标，使审核特殊状态比如肝肾功能损伤相关的药物禁忌时，能做到患者个体化的用药审核，这也对审方药师提出了更高的要求。药物的给药途径也是容易引起错误拦截的原因，比如碳酸氢钠片用于鹅口疮外用时常被拦截，而这一类问题需要在系统使用过程中通过医师反馈和药师自查，对审核规则进行优化，进一步提高处方审核效率。此外，由于医学信息更新太快，在该系统的更新和维护方面可能还存在一定的问题，需要在后续工作中持续完善。