改良型弹力颌帽颅颌牵引外固定治疗儿童下颌骨骨折的临床研究

黎祺 陈朝兴 黄颖怡

【摘要】 目的：探討利用改良型弹力颌帽颅颌牵引外固定治疗儿童下颌骨骨折的临床效果。方法：选择2016年1月-2019年12月本院收治的下颌骨骨折患儿38例，均采用自主创新研发的改良型医用弹力颌帽颅颌牵引外固定进行治疗，随访6个月观察颌面形态、咬合关系、张口程度恢复情况和骨折愈合情况。结果：38例患儿均完成颅颌牵引固定3周，治疗后3个月，35例（92.11%）达到完全复位愈合（complete reduction and healing，CRH）。15例不同程度下颌骨颏部骨折移位者和14例无移位者CRH率均为100%，9例髁状突骨折者中CRH为6例（66.67%），基本复位愈合（basic reduction and healing，BRH）为3例（33.33%），该3例均为单侧髁状突骨折且髁状突向前内侧成角畸形大于45°者，治疗后3个月髁状突成角畸形已小于45°。16例颌面畸形、7例中线偏移及11例Ⅰ度张口受限者完全恢复（complete recovery，CR）率均为100%。24例咬合关系错乱者CR为21例（87.5%），不完全恢复（incomplete recovery，IR）为3例（12.5%）。Ⅱ度张口受限15例中CR为13例（86.67%），IR为2例（13.33%）;Ⅲ度张口受限5例中CR为4例（80.00%），IR为1例（20.00%）。开口偏斜7例中CR为4例（57.14%），IR为3例（42.86%）。上述IR病例均为单侧髁状突骨折且髁状突向前内侧成角畸形大于45°者，治疗后3个月其咬合关系、张口情况均较治疗前明显好转但未完全恢复正常，继续随访观察3个月，其咬合错乱、张口受限和开口偏斜均完全恢复。结论：改良型弹力颌帽颅颌牵引外固定治疗儿童下颌骨骨折效果显著，不同部位及类型的下颌骨骨折愈合情况均较为理想，可有效改善患儿颌面形态、咬合关系及张口程度，是一种有效、安全、方便的治疗方法。

【关键词】 弹力颌帽 颅颌牵引外固定 儿童下颌骨骨折

Clinical Research on Craniofacial Traction External Fixation with Improved Elastic Jaw Cap in the Treatment of Mandibular Fracture in Children/LI Qi， CHEN Chaoxing， HUANG Yingyi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： -154

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy of craniofacial traction external fixation with improved elastic jaw cap in the treatment of mandibular fracture in children. Method： A total of 38 children with mandibular fracture admitted to our hospital from January 2016 to December 2019 were treated with self-innovated craniofacial traction external fixation with improved elastic jaw cap. The recovery of maxillofacial morphology， occlusal relationship， degree of mouth opening and fracture healing were observed after 6 months of follow-up. Result： All 38 patients completed cranial and maxillary traction and fixation for 3 weeks， and 35 patients （92.11%） achieved complete reduction and healing （CRH） at 3 months after treatment. The CRH rate of the 15 patients with different degrees of mandibular chin fracture displacement and the 14 patients without displacement were 100%. Among the 9 cases of condylar fractures， 6 cases （66.67%） had CRH， and 3 cases （33.33%） had basic reduction and healing （BRH）. The 3 cases with BRH were all unilateral condylar fractures with condylar anteromedial angulation greater than 45°， and the condylar angulation was less than 45° at 3 months after treatment. The complete recovery （CR） rate was 100% in 16 cases of maxillofacial deformity， 7 cases of midline deviation and 11 cases of Ⅰ degree limitation of mouth opening. In 24 patients with malocclusion， CR was 21 cases （87.5%）， and incomplete recovery （IR） was

3 cases （12.5%）. CR and IR were 13 cases （86.67%） and 2 cases （13.33%） respectively in 15 patients with Ⅱ degree mouth opening restriction， and 4 cases （80.00%） and 1 case （20.00%） respectively in 5 patients with Ⅲ degree mouth opening restriction. In the 7 cases of opening deviation， CR was in 4 cases （57.14%） and IR was in 3 cases （42.86%）. All the above IR patients were unilateral condylar fracture with condylar anteromedial angulation of more than 45°. After 3 months of treatment， the occlusal relationship and mouth opening were significantly improved， but not completely restored to normal. After 3 months of follow-up， the occlusal disorder， mouth opening limitation and mouth opening deviation were completely restored. Conclusion： The craniofacial traction external fixation with improved elastic jaw cap has a significant effect on the treatment of mandibular fractures in children. The healing of mandibular fractures in different parts and types is relatively ideal. It can effectively improve the maxillofacial morphology， occlusal relationship and mouth opening degree of children， and is an effective， safe and convenient treatment method.

[Key words] Elastic jaw cap Craniofacial traction external fixation Mandibular fracture in children

First-authors address： Stomatology College of Zhaoqing Medical College， Zhaoqing 526020， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.036

兒童颌骨骨折是口腔颌面部损伤的一种特殊类型，占颌面部骨折的5%～15%，其中下颌骨颏部和髁状突是儿童颌面部骨折最常见的部位[1]。因儿童处于颌骨发育和乳恒牙替换期，临床常用的口内颌间牵引固定和坚强内固定手术均不能完全适用于儿童下颌骨骨折的治疗[2]。肇庆医学高等专科学校口腔医学院自2016年开始，自主创新改良研发一种弹力颌帽，采用颅颌牵引外固定法治疗儿童下颌骨骨折，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月-2019年12月在肇庆医学高等专科学校口腔医院口腔颌面外科收治的下颌骨骨折患儿38例。纳入标准：12岁及以下儿童下颌骨骨折;受伤至就诊间隔时间不超过1周;无全身系统性疾病及药物过敏史，无手术及麻醉禁忌证。排除标准：开放性或粉碎性骨折;错位愈合的陈旧性骨折;髁状突囊外骨折;头面颈部有血管瘤、脉管畸形或其他皮肤疾病;伴有有颌骨肿瘤或颌骨发育畸形者;伴有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者。其中男32例，女6例;年龄5～10岁，平均7.63岁;受伤至就诊间隔时间为0.5～48 h;骨折部位：下颌骨颏部骨折29例，其中无移位骨折14例、骨折轻度移位（小于2 mm）8例、中度移位（2～5 mm）5例、重度移位（大于5 mm）2例;髁状突骨折9例，均为关节囊内骨折，其中单侧4例及双侧2例髁状突向前内侧成角畸形小于45°，单侧3例髁状突向前内侧成角畸形大于45°。临床症状：颌面畸形16例，咬合错乱24例，Ⅰ度张口受限11例，Ⅱ度张口受限15例，Ⅲ度张口受限5例，下颌骨中线及开口型偏患侧（中线偏移及开口偏斜）各7例。所有患儿家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患儿治疗前行X线和锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）检查确诊。颏部骨折者采用局部浸润麻醉，手法复位获得较良好的咬合关系后立即佩戴自主创新改良研发的弹力颌帽，见图1。髁状突骨折者前3 d需口内佩戴2～3 mm厚的软垫降低髁状突。嘱家长监督坚持佩戴，教会家长如何佩戴和拆卸装置，沐浴和进食时可短暂拆下，但每次不可超过半小时，每天不可超过2 h，持续颅颌牵引固定3周。牵引固定开始1周进行X线检查了解骨折初步复位情况，髁状突骨折者为3 d后复查CBCT，复位效果不理想者考虑再次手法复位或手术治疗。一般3周后影像学复查后拆除弹力颌帽，4周后张口训练，随访观察6个月。

1.3 观察指标与判定标准 患儿完成3周颅颌牵引固定后在第3、6个月定时复诊，X线检查骨折复位愈合情况（髁状突骨折复查CBCT），观察治疗后的颌面畸形、咬合错乱、中线偏移、张口受限和开口偏斜等临床病征恢复情况，对其临床疗效进行评价。骨折复位愈合评价标准：（1）完全复位愈合（complete reduction and healing，CRH）为颏部骨折端无错位，髁状突成角畸形≤30°;（2）基本复位愈合（basic reduction and healing，BRH）为颏部骨折端错位≤2 mm，髁状突成角畸形31°～45°;（3）错位愈合（malposition healing，MH）为颏部骨折端错位>2 mm，髁状突成角畸形>45°;（4）骨折不愈合（fracture nonunion，FN）为骨折断端未能连接。临床病征评价标准：（1）完全恢复（complete recovery，CR）为颌面外形正常，中线对称，咬合关系、张口度和开口型恢复正常;（2）不完全恢复（incomplete recovery，IR）为颌面外形、中线位置、咬合关系、张口度和开口型较治疗前好转但未完全恢复正常;（3）未恢复（not recovered，NR）为颌面外形、中线位置、咬合关系、张口度和开口型与治疗前无变化甚至加重。

1.4 统计学处理 采用Excel软件对所得数据进行描述性分析，计数资料以率（%）表示。

2 结果

2.1 治疗后3个月骨折复位愈合情况 38例患儿均完成颅颌牵引固定3周，治疗后3个月，35例（92.11%）患者达到CRH，3例（7.89%）为BRH，见表1。9例髁状突骨折中CRH为6例（66.67%），BRH为3例（33.33%），该3例均为单侧髁状突骨折且髁状突向前内侧成角畸形大于45°者，治疗后3个月髁状突成角畸形已小于45°，典型下颌骨髁状突骨折治疗前后的CBCT图像改变，见图2。15例不同程度下颌骨颏部骨折移位者和14例无移位者的骨折断端CRH率均为100%，典型下颌骨颏部骨折的前后X线改变见图3。

2.2 临床病征恢复情况 16例颌面畸形和7例中线偏移均完全恢复，CR率均为100%。24例咬合关系错乱者CR为21例（87.5%），IR为3例（12.5%）。Ⅰ度张口受限11例均完全恢复，CR率为100%;Ⅱ度张口受限15例中CR为13例（86.67%），IR为2例（13.33%）;Ⅲ度张口受限5例中CR为4例（80.00%），IR为1例（20.00%）。开口偏斜7例中CR为4例（57.14%），IR为3例（42.86%）。见表2。上述IR病例均为单侧髁状突骨折且髁状突向前内侧成角畸形大于45°者，治疗后3个月其咬合关系、张口情况均较治疗前明显好转但未完全恢复正常，继续随访观察3个月，其咬合错乱、张口受限和开口偏斜均完全恢复。

3 讨论

儿童颌骨骨折有其自身特点和特殊性：（1）儿童处于生长发育期，颌骨骨质薄而富有弹性，青枝骨折发生率高[3];（2）颌骨内含牙胚，坚强内固定及颌间牵引钉易损伤儿童颌骨内的恒牙胚，导致恒牙发育畸形或萌出障碍[4-5];（3）儿童颌骨骨折后一般移位不明显，咬合关系错乱可随恒牙萌出而在一定程度上自行调整重建，骨折复位和咬合关系恢复的要求不如成人高[6];（4）儿童髁状突骨折会因损伤下颌骨生长发育中心或伤后组织瘢痕导致颞下颌关节强直，影响下颌骨发育[7]。但同时髁突骨折后具有很强的功能塑形和改建能力，大多数的关节形态与功能可逐步改善或恢复[8]。薄斌[9]提出儿童颌骨骨折疗效的评价标准，除了恢复正常的咬合关系、张口度和下颌运动功能之外，更重要的是帮助儿童牙颌面系统完成正常的生长发育，包括牙胚的发育、牙齿的萌出、下颌骨的发育以及颅颌面整体的发育，将可能产生的损害和不良效应降到最低。可见，儿童颌骨骨折必须充分考虑颌骨骨折和复位方法对颌骨与牙齿生长发育的影响。

成人颌骨骨折的临床常规治疗方法是坚强内固定，而内置钛板容易损伤儿童颌骨内的恒牙胚，影响牙齿发育和萌出[10-11]。王一波等[12]用兔研究内固定术对颌面骨生长发育的限制，结果显示钛板固定对下颌骨的生长发育无明显影响，但可影响下颌骨的成骨质量，使下颌骨骨皮质厚度、骨体积减小。儿童髁状突骨折有强大的愈合及重建潜力，而儿童髁突骨折开放性手术可破坏关节囊及关节结构，引发关节粘连及不对称性发育，导致咬合紊乱、张口受限、关节强直，导致颌骨发育受限[13-14]。因此目前国内外多数学者认为，儿童颌骨骨折应尽量采用非手术治疗，而对于开放性骨折、粉碎性骨折或严重错位愈合的陈旧性骨折者，以及髁突骨折明显移位游离、囊外脱位、成角畸形严重者，才行坚强内固定手术治疗[15-17]。

非手术治疗方面，儿童乳牙牙冠短小，牙根吸收，稳固性差，恒牙未萌出或部分萌出，根尖未发育完成，可有效利用的牙齿有限[18]。单纯利用牙弓夹板、粘贴技术或正畸托槽法牙齿进行口内颌间或单颌牵引固定效果差，操作不便，儿童难以配合口内治疗，单个牙齿牵引力过大可造成牙齿移位和牙根吸收，持续数周的颌间固定也不利于儿童进食和口腔卫生[19]。

鉴于儿童颌骨骨折的特点和口腔情况，笔者创新改良研发一种治疗儿童下颌骨骨折的弹力颌帽，该弹力颌帽经多次改良，头帽由额、顶、枕及中间纵带互相连接固定形成，没有弹性但长度可调整，下颌托符合下颌骨下缘形态，不压迫舌根，不影响呼吸和吞咽。颌带有较强的弹力，与下颌托一体，与头帽的连接处采用挂钩式设计，可根据伤者头部大小选择合适的颌帽，也可根据下颌骨形态和牵引力需要选择和更换不同大小、形态和弹力的颌带。该弹力颌帽同时兼具牵引复位和持续固定的作用，保护颌骨免受“二次撞击”和继发性移位，无须手术和全身麻醉，没有皮肤手术瘢痕，儿童及家长乐意接受。该弹力颌帽可由医生指引下家长自行装戴和拆卸，不影响沐浴、短暂进食和口腔卫生。需要注意的是，颌带弹力过大可影响面部血液循环，弹力过小则缺乏有效的牵引力，个体化差异程度较大，牵引固定早期需要进行调试。

儿童颌骨骨折后一般移位不明显，骨折后立即复位并持续牵引固定，复位良好者3周基本可达骨折一期愈合，而复位稍欠佳者也在2周后骨痂形成并开始成骨[20]。为预防颞颌关节纤维化导致的功能障碍，牵引固定期间配合程度较好地伤者一般3周后可开始适度的开口训练，观察咬合关系3～6个月，6个月后仍未能完全恢复者可考虑正畸治疗，但在12岁前不建议过早干预。本研究3例单侧髁状突骨折且治疗前髁状突向前内侧成角畸形大于45°者，因成角畸形較严重，治疗后3个月观察骨折端未达到完全复位愈合，双侧髁状突活动的不平衡也导致咬合错乱、张口受限和开口偏斜未完全恢复正常，但这3例单侧髁状突骨折治疗髁状突成角畸形已小于45°，且随时间推移，下颌骨发育中髁状突进一步适应性功能改建，骨折后6个月内其咬合错乱、张口受限和开口偏斜均完全恢复。其原因是儿童髁状突骨折后具有比成年人强的功能塑形和改建能力，且其颌骨、牙齿、恒牙还处于发育阶段，咬合关系仍可随乳牙脱落替换和髁状突的重塑改建而在一定程度上自行调整恢复，但髁状突骨折后的自行改建程度存在不确定性和不完全性，下颌骨是否能持续正常发育还需继续长期观察[21]。笔者认为，对于儿童髁状突囊内骨折、移位程度不大的骨折、成角畸形小于45°、早期手法复位能获得良好的咬合关系者，建议保守治疗并观察3～6个月，不应急于进行手术治疗。

综上所述，由于儿童颌骨骨折的特殊性，弹力颌帽颅颌牵引外固定治疗儿童下颌骨骨折，避免了口内颌间牵引固定和坚强内固定手术对下颌骨发育和牙齿生长的影响，是一种治疗儿童下颌骨骨折的安全、方便、有效的治疗方法。笔者归纳了这种治疗方法的适应证范围：（1）儿童下颌骨无移位骨折、青枝骨折、移位不明显的非开放性骨折;（2）儿童髁状突囊内骨折且髁状突成角畸形小于45°，早期手法复位能获得良好的咬合关系者;（3）儿童或成人颌骨骨折坚强内固定和正颌手术前后的辅助牵引固定治疗。此外，儿童髁状突囊内骨折成角畸形大于45°者是否适用本治疗方法，仍需对更多的病例进行深入研究。

参考文献

[1] Mukhopadhyay S.A retrospective study of mandibular fractures in children[J].J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg，2018，44（6）：269-274.

[2] Zhou H H，Lv K，Yang R T，et al.Mandibular condylar fractures in children and adolescents：5-year retrospective cohort study[J].Int J Pediatr Otorhi，2019，119：113-117.

[3] Coban Y K，Bekircan K.Greenstick fracture of the mandible in a child[J].J Craniofac Surg，2017，28（4）：1116-1117.

[4] Glazier M，Joshua B Z，Woldenberg Y，et al.Mandibular fractures in children：analysis of 61 cases and review of the literature[J].Int J Pediatr Otorhi，2011，75（1）：62-64.

[5] Rahul M，Ashima G，Akshat G.Arrested root growth and concomitant failure of eruption of a developing tooth following open reduction and internal fixation of a pediatric mandibular fracture[J].J Indian Soc Pedod Prev Dent，2018，36（2）：220-222.

[6]王颖，康鹏，龚玉萍，等.314例颌面部骨折儿童患者的临床分析[J].中华口腔医学杂志，2018，53（8）：555-557.

[7]朱妍菲，唐艳梅，孙蕙珺，等.2～15岁单侧髁突骨折患者保守治疗后颌骨对称性的三维评价[J].中华口腔医学杂志，2018，53（5）：318-323.

[8]全星宇，秦满，康艳凤，等.儿童及青少年单侧髁突骨折保守治疗的影像及咀嚼生理学疗效评估[J].中华口腔医学杂志，2016，51（1）：30-35.

[9]薄斌.颅颌面坚强内固定（七）儿童下颌骨骨折的治疗[J].中华口腔医学杂志，2014，49（1）：52-55.

[10] Brignardello-Petersen R.Children with mandibular fractures seem to have a low rate of long-term complications[J].J American Dent Assoc，2017，148（7）：87.

[11] Bobrowski A N，Torriani M A，Sonego C L，et al.Complications associated with the treatment of fractures of the dentate portion of the mandible in paediatric patients：a systematic review[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2017，46（4）：465-472.

[12]王一波，何黎升，田磊，等.坚固内固定对兔下颌骨发育影响的实验研究[J].创伤外科杂志，2011，13（3）：236-240.

[13] Liu C K，Meng F W，Tan X Y，et al.Clinical and radiological outcomesafter treatment of sagittal fracture of mandibular condyle（SFMC）by usingocclusal splint in children[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2014，52（2）：144-148.

[14] Leuin S C，Frydendall E，Gao D，et al.Temporomandibular joint dysfunction after mandibular fracture in children a 10-year review[J].Arch otolaryngol，2011，137（1）：10-14.

[15] Shi J，Chen Z，Xu B.Causes and treatment of mandibular and condylar fractures in children and adolescents a review of 104 cases[J].JAMA Otolaryngol Head Neck Surg，2014，140（3）：203-207.

[16] Pia C A，Graziano M，Francesco T N，et al.Non-surgical treatment of condylar fracture in an 11-year-old patient：a case report[J].J Oral Maxillofac Res，2018，9（2）：5.

[17] Sharma A，Patidar D C，Gandhi G，et al.Mandibular fracture in children：a new approach for management and review of literature[J].Int J Clin Pediatr Dent，2019，12（4）：356-359.

[18]段咏华，宋方庆，汪春梅，等.儿童颌骨骨折托槽牵引临床疗效的评价[J].中国医学创新，2015，12（28）：121-123.

[19]李翀乾，刘继光.正畸治疗中牙根吸收影响因素的研究进展[J].北京口腔医学，2018，26（3）：178-180.

[20]張志愿.口腔颌面外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2012：266-267.

[21]李新磊，姚志涛，王强，等.儿童髁突囊内骨折治疗方法选择的影响因素分析[J].口腔医学研究，2017，33（3）：290-294.

（收稿日期：2020-07-17） （本文编辑：田婧）