认知行为疗法结合生物反馈训练在心脏术后护理中的应用价值研究

【摘要】 目的：探討认知行为疗法结合生物反馈训练对在改善心脏术后患者康复过程中的护理效果。方法：选择2018年1月-2019年12月在南昌大学第一附属医院心胸外科ICU进行心脏手术的患者600例。采用随机数字表法将患者分为对照组和干预组，每组300例。对照组采用常规护理，干预组在常规护理基础上增加认知行为干预结合生物反馈训练护理。比较两组治疗前后的舒适状况量表、抑郁自评量表和焦虑自评量表评分。结果：入院时和术后第3天，两组SAS、SDS、舒适状况各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。患者SAS、SDS和舒适状况评分的干预主效应差异有统计学意义（P<0.05），即不考虑时间因素，两组患者SAS、SDS和舒适状况评分在不同干预水平有差异;SAS、SDS和舒适状况评分的时间主效应差异均有统计学意义（P<0.05），即不考虑干预因素，焦虑、抑郁情况和舒适状况在不同时间点的变化是不同的。干预与时间的交互作用均有统计学意义（P<0.05）。结论：认知行为干预结合生物反馈训练可有效缓解心脏术后患者的抑郁和焦虑情绪，提高患者的舒适度，降低心脏术后引起的不利影响，提高患者术后身心健康的全面恢复水平。

【关键词】 心脏术后 认知行为疗法结合生物反馈训练 舒适状况 抑郁 焦虑

[Abstract] Objective： To explore the nursing effect of cognitive behavioral therapy combined with biofeedback training in improving the rehabilitation process of patients after cardiac surgery. Method： A total of 600 patients who underwent cardiac surgery in the cardiothoracic surgery ICU of the First Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2018 to December 2019 were selected. The patients were divided into control group and intervention group by random number table method， 300 cases in each group. The control group received routine nursing， and the intervention group added cognitive behavior intervention combined with biofeedback training nursing on the basis of routine nursing. The scores of comfort status scale， self-rating depression scale and self-rating anxiety scale were compared between the two groups before and after treatment. Result： There were no significant differences in the scores of SAS， SDS and comfort status between the two groups on admission and the third day after surgery （P>0.05）. There were statistically significant differences in the main effects of intervention on SAS and SDS scores and comfort status scores of patients （P<0.05）， that is， there were differences in SAS， SDS and comfort status scores of patients in the two groups at different intervention levels regardless of time factor. The time main effects of SAS， SDS and comfort status scores were statistically significant （P<0.05）， that is， without considering the intervention factors， the changes of anxiety， depression and comfort status were different at different time points. The interaction between intervention and time was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Cognitive behavioral intervention combined with biofeedback training can effectively relieve the depression and anxiety of patients after heart surgery， improve the comfort of patients， reduce the adverse effects caused by heart surgery， and improve the overall recovery level of patients physical and mental health after heart surgery.

[Key words] Postcardiac Cognitive behavioral therapy combined with biofeedback training Comfortable situation Depression Anxiety

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.024

心血管疾病位居我国居民死因之首，术后死亡率处于上升阶段[1]，且术后创伤较大，因此患者须进入重症监护病房（ICU）进行密切观察[2]。ICU是特殊病房，具有无家属陪伴等特点[3]。在ICU中，患者易产生负性情绪，如焦虑、忧郁等[4]。目前主要通过药物来缓解，而长期服用药物易出现焦虑、激动等[5-6]。鉴于常规药物的副作用，现在越来越多的研究主张通过非药物途径来缓解疾病[7]。循证医学数据表明，心脏康复在降低心血管病死亡率以及改善心血管患者生活质量方面具有较好的成本效益[8]。心脏康复（cardiac rehabilitation）是指应用多种协同的、有目的的干预措施来对患者进行术后身心恢复[9]。有研究指出，心脏康复可使患者总死亡率下降20%，心血管疾病死亡率下降30%[10]。目前，心脏康复已成为欧洲心血管协会、美国心脏协会和美国心血管学会在心血管事件发生后的一级康复训练推荐[11-12]。但目前仍缺乏大样本、多中心和长时间随访的临床研究[13]。认知行为疗法（cognitive behaviour therapy， CBT）是一类周期较短、结构性较强的心理治疗方式，主要应用于焦虑症、抑郁症等心理疾病[14]。其要通过改变患者对己，对人或对事的看法与态度来改变心理问题[15]。有研究指出，乳腺癌、喉癌手术患者采用认知行为疗法可以改善术后带来的不良情绪[16-17]。生物反馈训练主要是对与人体心理、生理活动相关的生物学信息进行选择性的选取，通过护理人员专业性的指导，与训练模块结合，可有效促进患者术后机体康复[18]。当前，CBT改善多种重症患者舒适程度的作用已得到验证，而运用认知行为疗法结合生物反馈训练对心脏术后患者护理的研究较少[19-20]。本研究在国内率先将认知行为疗法结合生物反馈训练应用于心脏术后患者中，观察认知行为疗法结合生物反馈训练在心脏术后护理中的作用，以期丰富认知行为疗法结合生物反馈训练的理论研究，同时为心脏术后患者身心健康恢复提供一定的临床护理与理论指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南昌大学第一附属医院心胸外科ICU作为取例科室，经护理部同意并取得科室護士长配合后，选择2018年1月-2019年12月体外循环下行心脏直视手术患者600例，由1名高年资专科护士随机选择入选患者。纳入标准：（1）接受冠状动脉搭桥术或瓣膜置换手术;（2）曾参加过或正在参加心脏康复治疗;（3）病情平稳且已出现好转;（4）可流利使用中文;（5）愿意在试验期间全程参与试验。排除标准：（1）有证据显示已出现精神症状;（2）无法全程参与本次研究。将600例试验对象随机分为干预组及对照组，每组300例。本研究由该医院伦理委员会批准，且患者均知情并签署同意书。

1.2 方法 对照组采用常规护理，干预组于入本科时即在常规护理基础上增加认知行为干预结合生物反馈训练护理。

1.2.1 认知行为疗法 认知行为疗法分为以下四个基本部分，（1）治疗开始阶段：护理人员通过各种方式找寻ICU环境与患者之间一致性，可通过以图片、文字等形式详细介绍ICU环境与相关注意事项，将其制作成贴纸形式发放给患者及其家属;将无线网络覆盖ICU，为患者及家属提供生活必需品，尽量满足并尊重患者需求，使患者的内在满足和外在满足保持平稳性。（2）自我探索阶段：探索患者对于ICU的评价与看法，此阶段主要目的是理顺患者行为、认知以及情绪之间关系，告知患者ICU治疗是“必须的”。护理干预时可引导患者讲述心中负面情绪，暴露患者深层潜意识中惯性及负面思维，指导其改正不合理认知形式。（3）强化巩固阶段：医护团队通过积极向上的行为及谈吐引导患者做出积极个人选择，如“我是最棒的”“我肯定行”等。还可相对应的制订适应性、实时性计划，以促进目标如期实现。（4）效果评价：采用问卷对患者进行调查，四个量表进行评价。问卷由基本资料、舒适状况量表、抑郁自评量表和焦虑自评量表四部分组成。

1.2.2 生物反馈训练 以心驿测训仪进行生物反馈训练，包括彩色卡片拼图训练、看图后复述训练、地图作业训练以及视觉训练等，结合放松训练模块中的音乐与视频，使患者逐渐进入放松状态，指导患者自我调理心理、气息、身体等，在放松训练过程中，保持良好的心态。根据患者具体情况确定训练强度以及训练进度，以“等级方式”进行循序渐进的训练，20～30 min/次，1次/d，干预周期为2周。干预组于入院时及入院后接受常规护理及认知行为疗法结合生物反馈训练后填写舒适状况调查问卷，对照组则于入院时及常规治疗护理后填写舒适状况调查问卷。本试验提供充分医疗及护理支持以应对在认知行为疗法结合生物反馈训练时可能对患者造成的不适症状。

1.3 观察指标及判定标准 （1）舒适状况量表Kolcaba简化的舒适状况量表（GCQ）已被证实在我国适用，其中共有28个条目，分为生理、心理精神、社会文化、环境四个维度。采用Likert scale评分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意。反向问题，1分表示非常同意，4分表示非常不同意。最低分数是28分，最高是112分，分数越高说明越舒适。总分<56分为低度舒适，总分在56～84分为中度舒适，总分>84分为高度舒适。（2）抑郁自评量表（SDS）由20个陈述句和相应条目组成。每个条目均按1～4级评分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁;抑郁严重指数=各条目累计分/80（最高总分）。指数范围为0.25～1.00，指数越高，抑郁程度越重。指数在0.50以下表明无抑郁，0.50～0.59为轻度，0.60～0.69为中至重度，0.70以上为重度。（3）焦虑自评量表（SAS），该量表由20个反映焦虑患者主观感觉的条目组成，分为4级评分，主要评定项目所定义的症状出现的频度，分数越高表示症状越严重。焦虑标准分总分低于50分为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，多组数据比较采用单因素方差分析检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者年龄、体重、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者焦虑、抑郁情绪比较 入院时、术后第3天，两组SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组不同时间SAS、SDS评分比较 对两组患者干预后的SAS、SDS评分进行重复测量方差分析结果显示，患者SAS、SDS评分的干预主效应差异有统计学意义（P<0.05），即不考虑时间因素，两组患者SAS、SDS评分在不同干预水平有差异;SAS、SDS评分的时间主效应差异均有统计学意义（P<0.05），即不考虑干预因素，焦虑、抑郁情况在不同时间点的变化是不同的。干预与时间的交互作用差异均有统计学意义（P<0.05），见表3、4。

2.4 两组患者入院时和术后第3天的舒适状况评分比较 入院时和术后第3天，两组患者的舒适状况各维度得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

2.5 两组不同时间舒适状况评分比较 舒适状况评分的干预主效应差异均有统计学意义（P<0.05），即不考虑时间因素，两组患者舒适状况评分在不同干预水平得分有差异;舒适状况评分的时间主效应均有统计学意义（P<0.05），即不考虑干预因素，舒适状况情况在不同时间点的变化是不同的。干预与时间的交互作用差异均有统计学意义（P<0.05）。见表6。

3 讨论

3.1 心脏术后预防和康复环节薄弱 根据国家心血管疾病中心发布的《中国心血管病报告2018》中显示，我国每年因心脑血管疾病死亡例数占疾病总死亡例数的43%[21]。医生与家属对于疾病抢救成功率以及后续治疗较为关注，但常忽略对于疾病发作前的预防以及发病后心理健康，不仅加重患者医疗开支，而且也严重影响患者的身心健康[22-23]。

3.2 心脏术后患者易出现心理障碍 临床研究发现，很多患者在成功进行心脏手术后得以生存，但术后面临着许多生理与心理问题[24]。有研究指出，心脏成功移植患者术后3个月内30%的患者会发生抑郁，6个月内13%的患者产生抑郁，术后1年内47%的患者发生抑郁，患者的抑郁状况严重影响了患者术后的恢复，降低了其生存质量[25]。本研究结果显示，术后干预组和对照组的患者均出现不同程度的焦虑和抑郁情绪，且患者的舒适度低。这是因为患者刚刚经历手术创伤，在震惊的同时也存在着怀疑和否定的心理，加之周围陌生的ICU环境等情况，患者此期容易产生焦虑、抑郁等负面情绪，影响自身的舒适度。越来越多的研究证实，手术会给患者带来精神障碍，而抑郁和焦虑等精神障碍会对术后患者的生存质量造成负性影响[26-27]。因此解决患者术后精神障碍成为临床护理的必要康复措施。

3.3 认知行为疗法结合生物反馈训练能有效地降低术后带来的抑郁和焦虑情绪，提升舒适度 心理治疗中的CBT疗效已经得到了大量的证实。在许多患者心理疗法的选择上，认知行为疗法比其他方法在患者治疗后疾病的预后方面更有优势，且相对于其他的心理干预方法，认知行为疗法在终止治疗后的6个月甚至一年之內仍然有较好的疗效[28]。生物反馈训练主要来源于“巴甫洛夫条件反射理念”，对于患者生理、心理有关的生物学信息做出选取，通过视觉或听觉形式直观展示给患者，护理人员通过专业性指导进行科学有效的训练，可有效促进患者术后机体康复[29]。在本研究中选择认知行为疗法结合生物反馈训练作为心脏术后患者心理干预的方法，通过调整和改变患者歪曲的认知、观念、思想来纠正术后的负面情绪和行为。表3、4数据显示，随着术后时间的增加，患者焦虑与抑郁评分会降低;对照组与干预组患者的焦虑、抑郁情况在不同时间点的变化幅度不同，干预组的SAS、SDS评分的降低幅度明显大于对照组，干预组患者在第7天的焦虑和抑郁情绪明显得到缓解，在第15天焦虑和抑郁情绪接近正常水平;而对照组焦虑和抑郁情绪缓解较慢，在第15天依然处于中度或轻度的抑郁和焦虑中。对照组与干预组患者的舒适状况情况在不同时间点的变化幅度不同，干预组的舒适状况评分明显幅度大于对照组，干预组患者具有更高的舒适度。这也表明认知行为疗法结合生物反馈训练能影响患者的焦虑与抑郁得分;本研究结果显示相比于常规护理，认知行为疗法结合生物反馈训练是患者术后焦虑与抑郁得分快速下降的主要因素。因此相比于常规护理，额外增加的认知行为疗法结合生物反馈训练可使患者更加快速有效地降低术后带来的抑郁和焦虑情绪，提升舒适度。这可能是因为在干预中通过多种图文并茂的科普方式以及访谈及时了解并解决了患者的困惑，让患者对自身疾病相关知识有了全新的认知，而不是个人主观臆断或轻信他人谣传，以至于产生不合理的错误理念;从而帮助患者树立科学正确的观念，缓解术后产生的焦虑与抑郁情绪。

综上所述，认知行为疗法与生物反馈训练联合的临床效果确切，可有效改善心血管疾病患者心脏术后所带来的焦虑和抑郁症状，且起效快，提升患者生活质量，值得深入研究与推广应用。

参考文献

[1]陈伟伟，高润霖，刘力生，等.中国心血管病报告2013概要[J].中国循环杂志，2019，34（3）：209-219.

[2]周媛媛，尹晓清.中医五行音乐对ICU心脏术后患者负性情绪的影响[J].中医药临床杂志，2019，31（2）：349-353.

[3]裴冬梅，郭启勇，郑黎强，等.我国二、三级综合医院重症病房现状分析与启示[J].中国医院，2016，20（12）：19-22.

[4]吴利锋.护理干预对ICU重症患者心理的影响研究[J].当代护士：学术版（中旬刊），2015，6：73-74.

[5]朱熠冰，席修明.镇痛镇静药物在持续性肾脏替代治疗中的药代动力学[J/OL].中华重症医学电子杂志，2018，4（1）：65-68.

[6]廖品琥，王建荔.ICU镇静研究和应用的近况[J].国外医学（麻醉学与复苏分册），2003，24（2）：125-128.

[7]杨红秀.ICU监护室病人心理护理的体会[J].医学信息（中旬刊），2010，5（10）：2867-2868.

[8]孙佩伟，马建新.冠心病的康复进展[J].中国康复理论与实践，2015，21（12）：1425-1429.

[9]陈莹，金艳蓉，杨海燕.慢性心力衰竭康复治疗研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015，13（1）：25-27.

[10]杜若飞，王盼盼，田丽，等.冠心病患者心脏康复依从性的研究进展[J].中华护理杂志，2017，52（10）：1246-1251.

[11] De M，Oh P，Thomas S，et al.Development and validation of an English version of the Coronary Artery Disease Education Questionnaire （CADE-Q）[J].European Journal of Preventive Cardiology，2013，20（2）：291-300.

[12] Ghisi G L，Sandison N，Oh P.Development， pilot testing and psychometric validation of a short version of the coronary artery disease education questionnaire： The CADE-Q SV[J].Patient Educ Couns，2016，99（3）：443-447.

[13]宋晓丹，赵丹丹，杜廷海，等.心脏康复治疗与预防心血管疾病的研究进展[J].中国中医药现代远程教育，2018，16（4）：151-153.

[14] Hagen R，Hjemdal O.Cognitive Behavior Therapy[M].Second Edition.2011.

[15] Turner A，Hambridge J，Baker A，et al.Randomised controlled trial of group cognitive behaviour therapy versus brief intervention for depression in cardiac patients[J].Aust N Z J Psychiatry，2013，47（3）：235-243.

[16]王一晓.认知行为干预对乳腺癌患者创伤后成长的影响研究[D].大连：大连医科大学，2016.

[17]王磊，王雪瑞，张春明，等.认知行为疗法在喉癌术后病人中的应用效果[J].护理研究，2019，33（22）：3945-3948.

[18]陈芹，王新燕，马美玲，等.生物反馈训练对冠心病患者生理、心理指标的影响[J].重庆医学，2016，45（24）：3361-3363.

[19]田美丽，黄俊婷，邓江，等.认知行为疗法对乳腺癌患者负性情绪干预效果研究[J].中国医学伦理学，2019，32（6）：751-755.

[20]刘霁红，杨秀兰，郑淑梅，等.认知行为疗法结合生物反馈训练对冠状动脉搭桥术后患者认知功能效果评价[J].中国康复医学杂志，2017，32（8）：912-915.

[21]欧丽.中国心血管疾病防治的成果及展望[J].中国实用医药，2019，14（23）：199-202.

[22]中国心血管病风险评估和管理指南编写联合委員会. 中国心血管病风险评估和管理指南[J].中华预防医学杂志，2019，53（1）：13-35.

[23]张灿玲，王霞.心脏康复的现状及研究进展[J].齐鲁护理杂志，2015，21（23）：53-55.

[24]薛梅，梁涛，邱建丽，等.心脏移植受者术后焦虑抑郁状况及其对生存质量的影响[J].中华护理杂志，2018，53（9）：1689-1699.

[25] Almenar-Pertejo M，Almenar L，Martínez-Dolz L， et al.

Study on Health-Related Quality of Life in Patients with Advanced Heart Failure nefore and after Transplantation[J].Transplantation Proceedings，2006，38（8）：2524-2526.

[26] Karapolat H，Eyigor S，Durmaz B，et al.The relationship between depressive symptoms and anxiety and quality of life and functional capacity in heart transplant patients[J].Clinical Research in Cardiology，2007，96（9）：593-599.

[27] Jalowiec A，Grady K L，Whitewilliams C.Functional status one year after heart transplant[J].J Cardiopulm Rehabil Prev，2007，27（1）：24-32.

[28] Sekiduka-Kumano T，Kawayama T，Ito K，et al.Positive association between the plasma levels of 5-hydroxyindoleacetic acid and the severity of depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Bmc Psychiatry，2013，13（1）：159.

[29]蔡林，周信子，白雪歌，等.生物反馈治疗对合并焦虑、抑郁的老年冠心病患者自主神经功能状态和心率变异性的影响[J].山东医药，2016，56（48）：82-83.

（收稿日期：2020-07-27） （本文编辑：姬思雨）