重症脑卒中机械通气患者应用鼻肠管与鼻胃管行早期肠内营养效果评价

金 鑫， 史 颖， 齐倩男， 王惠凌， 刘海燕， 王 钧

河北大学附属医院 神经内科，河北 保定 071000

接受机械通气的重症脑卒中患者发病急性期常处于高代谢、高分解状态，能量消耗剧烈增加，由于意识障碍导致能量摄入不足，极易出现营养不良[1]。营养不良可能影响神经系统的修复和代偿功能，造成免疫功能下降，并易导致感染性并发症出现，导致脱机困难。因此，早期合理的肠内营养支持治疗具有重要临床意义。但重症脑卒中患者往往存在不同程度的胃动力障碍，给予胃管鼻饲营养后易出现胃排空延迟、误吸、呕吐，导致早期肠内营养的耐受性较差[2]。因此，如何选择合理的营养途径成为重症脑卒中患者影响治疗效果和预后的重要因素。本研究旨在探讨重症脑卒中机械通气患者应用鼻肠管、鼻胃管行早期肠内营养支持的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年12月至2019年12月河北大学附属医院收治的接受机械通气的72例重症脑卒中患者为研究对象，根据肠内营养方法分为鼻胃管组、鼻肠管组，每组36例。鼻胃管组男性21例，女性15例；年龄(62.39±8.86)岁；基础疾病，脑梗死22例，脑出血14例；格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)为(6.44±1.52)分；肠内营养启动时间(23.53±6.05)h。鼻肠管组男性23例，女性13例；年龄(61.42±9.61)岁；基础疾病，脑梗死26例，脑出血10例；GCS评分(6.53±1.38)分；肠内营养启动时间(23.97±7.79)h。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)急性重症脑卒中患者发病24 h内入院，GCS评分≤8分，急性生理与慢性健康评分≥10分；(2)入院24 h内出现呼吸衰竭并应用呼吸机辅助通气，预计机械通气时间>48 h。排除标准：(1)发病时存在脑疝征象；(2)入院时伴有消化道出血、严重胃肠道疾病或有胃肠道手术史；(3)严重肝肾功能不全；(4)严重贫血或恶性肿瘤；(5)入院时影像存在明确吸入性肺炎表现。

1.3 研究方法 鼻肠管组选用复尔凯螺旋型鼻肠管，患者取右斜半坐位，置管前15～30 min肌注甲氧氯普胺10 mg，液体石蜡润滑后鼻肠管经鼻缓慢置入胃内深度约45～55 cm，可于左上腹听诊气过水声，回抽胃液测定pH值<5。将导丝置入鼻肠管内，继续缓慢推进深度约70～80 cm，可于右上腹听诊气过水声，或回抽可见胆汁样胃液，提示通过幽门进入十二指肠。继续沿十二指肠缓慢推进25～30 cm，可于左中腹听诊气过水声，回抽肠液测定pH值>7，可根据经验判断置入空肠。妥善固定鼻肠管，置管深度在男性110～120 cm，女性105～115 cm。操作完毕后行腹部X线明确鼻肠管走行并确定尖端位置在屈氏韧带以远。徒手置管失败者于内镜辅助下留置鼻肠管。鼻肠管组继续经对侧鼻腔留置鼻胃管，鼻胃管组仅留置鼻胃管，胃管置入深度均为45～55 cm。肠内营养支持采用纽迪希亚公司产品能全力，均于入院48 h内通过鼻胃管或鼻肠管以20～30 ml/h起经营养泵持续泵入，根据实际情况逐渐加量，每日目标摄入热量为104.6 kJ(25 kcal)/kg·d。两组患者均常规采用床头抬高30°、氯己定漱口液口腔护理、营养管妥善固定、定时冲管防止堵塞、监测胃残余、严格手卫生、定时翻身、机械排痰等措施。

1.4 观察指标 比较两组患者治疗后14 d内的误吸、呕吐、胃潴留、腹胀、应激性溃疡、腹泻等胃肠道并发症发生率及呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)发生率、机械通气时间、病死率。VAP发生的诊断标准为机械通气48 h后或拔管48 h内出现的肺炎[3]。病死患者指标选用最接近14 d的结果进行比较。比较两组患者肠内营养达标时间。比较两组患者治疗前、治疗后14 d的血清白蛋白(albumin，ALB)、血清前白蛋白(prealbumin，PA)等营养状态指标。比较两组患者治疗前、治疗后14 d的白细胞计数(white blood cell count，WBC)、C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)等炎症指标。

2 结果

2.1 两组胃肠道并发症发生率、VAP发生率、机械通气时间及病死率比较 鼻肠管组患者的误吸、呕吐、胃潴留发生率明显低于鼻胃管组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的腹胀、应激性溃疡、腹泻发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。鼻肠管组的VAP发生率为11.1%(4/36)，低于鼻胃管组的33.3%(12/36)，鼻肠管组的机械通气时间为(4.25±1.66)d，低于鼻胃管组的(7.72±2.39)d，差异均有统计学意义(P<0.05)。鼻肠管组的病死率为8.3%(3/36)，鼻胃管组的病死率为13.9%(5/36)，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者胃肠道并发症发生率比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者营养指标比较 治疗前，两组患者的ALB、PA比较，差异无统计学意义(P>0.05)。鼻肠管组治疗前、后ALB比较，差异无统计学意义(P>0.05)； 治疗后，PA显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。鼻胃管组治疗前、后PA比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，ALB显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组患者的ALB、PA及肠内营养达标时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者营养状态指标比较

2.3 两组患者炎症指标、VAP发生率及预后比较 治疗前、后，鼻胃管组患者WBC、CRP、PCT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前，鼻肠管组患者WBC、CRP、PCT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，鼻肠管组WBC、CRP、PCT较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组患者的WBC、CRP、PCT比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

营养支持治疗是重症脑卒中机械通气患者治疗措施的重要组成部分，在胃肠道解剖及功能允许的前提下应积极应用肠内营养。近年来，临床上越来越重视早期肠内营养支持治疗，其对保证肠黏膜上皮细胞及肠道菌群正常生长，维持肠道的结构及免疫屏障功能，防止肠道菌群移位具有重要意义[4]。有研究表明，肠内营养越接近目标值，临床结局越好[5]。但重症脑卒中患者脑功能受损后出现不同程度的胃排空障碍。有研究表明，GCS评分越低，胃动力障碍恢复越慢，应用机械通气患者存在人工气道，常需应用药物镇静治疗，给予鼻饲营养液后易出现误吸、呕吐、胃潴留等胃肠道并发症，导致营养不耐受及吸入性肺炎等并发症，造成鼻饲营养量不达标甚至终止肠内营养，早期肠内营养达标的实施难度较大[6]。

表3 两组患者炎症指标比较

鼻饲是重症脑卒中机械通气患者肠内营养的必须途径。如何降低鼻饲不良反应的发生率是保证肠内营养有效实施及达标的关键[7]。VAP的发生可明显延长呼吸机使用时间，影响患者预后。肠内营养途径的合理性同VAP的发生密切相关，原因可能与胃内容物的误吸、口咽部和消化道定植菌的逆行移位有关[8]。胃管仍是目前患者营养支持的主要途径，床旁盲插鼻肠管技术侵入性小，操作方便，但置管成功率与操作者的经验密切相关，鼻肠管能否顺利通过幽门是置管成功的关键。术前肌注甲氧氯普胺有助于促进胃及上段肠管运动，促进幽门、十二指肠及空肠上段括约肌松弛及功能协调[9]。目前，随着鼻肠管内镜技术和透视技术结合应用，鼻肠管留置总体成功率得到明显提高。空肠吸收能力强，不易出现动力障碍，较鼻胃管营养方式更具优势，确认鼻肠管位置后即可给予肠内营养[10]。有研究表明，同鼻胃管相比，对于机械通气患者给予幽门后喂养可减少肺部感染的发生率，改善肠内营养的耐受性[11]，这与本研究结果一致。鼻肠管末端位于空肠，由于幽门括约肌和屈氏韧带的天然屏障，使营养液不易出现反流和误吸，同时，鼻肠管管径细，柔软刺激性小，同较粗的鼻胃管比较，发生细菌逆行性移位至口咽部可能性较小，肺部感染概率较低[12]。本研究显示，鼻肠管行早期肠内营养能明显提高机械通气的重症脑卒中患者营养支持效率，肠内营养达标时间明显缩短，营养状态明显优于鼻胃管，胃肠道并发症方面误吸、呕吐、胃潴留明显减少，同时，可减轻炎症反应及VAP的发生风险。

综上所述，接受机械通气的重症脑卒中患者给予经鼻肠管早期营养支持治疗较鼻胃管更为安全有效，今后可进一步优化鼻肠管置入方法，开展大样本、多中心研究进一步证实上述结论。