改良式贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张的效果及安全性分析

赵栋，李莹

(1.社旗县人民医院 普外科，河南 南阳 473300；2.社旗县妇幼保健院 妇产科，河南 南阳 473300)

食管胃底静脉曲张是消化道常见病症，肝炎后肝硬化失代偿所致胃底或食管静脉曲张尤为棘手，严重者可危及生命，故及时诊断及对症治疗至关重要。目前，手术是治疗肝炎后肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张最为持久有效的方法，其中贲门周围血管离断术是主要手术方式，既往传统贲门周围血管离断术在临床治疗中取得良好疗效，但存在手术耗时长、创伤大、术后胃排空延迟、胃瘘等弊端，不利于预后[1]。近年来，随外科手术技术日趋成熟，改良式贲门周围血管离断术逐渐应用于临床治疗。本研究选取78例肝炎后肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者作为研究对象，给予观察组改良式贲门周围血管离断术治疗，给予对照组传统贲门周围血管离断术治疗，以探究手术疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2018年10月社旗县人民医院收治的78例肝炎后肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者作为研究对象，根据手术方法分为观察组与对照组，各39例。观察组男22例，女17例；年龄38～76岁，平均(57.69±8.35)岁；肝硬化病程3～19 a，平均(11.57±3.24)a；肝功能Child-Pugh分级：A级14例，B级16例，C级9例；临床表现：呕血24例，黑便15例，心悸11例，血压下降7例。对照组男21例，女18例；年龄37～77岁，平均(58.67±8.67)岁；肝硬化病程3～19 a，平均(11.98±3.36)a；肝功能Child-Pugh分级：A级16例，B级16例，C级7例；临床表现：呕血26例，黑便14例，心悸13例，血压下降5例。两组性别、年龄、肝硬化病程、肝功能Child-Pugh分级、临床表现比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经社旗县人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合相关肝炎后肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张诊断标准[2]，X线显示蚯蚓状充盈缺损或食管条索状，及纵行黏膜皱襞增宽；②临床症状主要表现为呕血、黑便、心悸、皮肤潮湿、血压下降等；③符合手术指征，对照组接受传统贲门周围血管离断术治疗，观察组接受改良式贲门周围血管离断术治疗；④积极参与本研究，签署《改良式贲门周围血管离断术治疗肝炎后肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者疗效及安全性分析》知情同意书。(2)排除标准：①重要器官功能障碍；②严重营养不良；③其他原因所致消化系统疾病；④既往食管静脉套扎治疗；⑤合并其他严重慢性疾病；⑥手术或麻醉禁忌证；⑦处于妊娠期或哺乳期的女性；⑧治疗依从性差；⑨恶性肿瘤。

1.3 治疗方法

1.3.1常规治疗 两组入院后接受常规综合治疗，即保肝降酶、抑酸护胃、补充血流量、降低门脉压等，并完善食管钡餐造影、内镜检查相关影像学及血常规等实验室检查，严控手术指征，择期实施手术治疗。

1.3.2观察组 接受改良式贲门周围血管离断术，指导患者仰卧位，麻醉方案采取全麻，于左上腹直肌至剑突做切口，处理脾蒂血管，于胃体1/3交汇处离断胃小弯侧胃冠状动静脉根部，保留胃迷走神经与胃大小弯处血管弓；将食管下段和贲门交汇处血管(高位食管支、胃冠状静脉食管支、异位食管支)环形离断，幽门处作纵向切开(4 cm左右)，置入吻合器至贲门，于吻合器主体和砧体间将食管壁采用7号丝线结扎，激发吻合器，超声刀切除食管壁并吻合，无需浆膜化，空肠内置入胃管进行幽门成形术，术毕，留置引流管，缝合切口。

1.3.3对照组 接受传统贲门周围血管离断术，与改良主要区别在于逐条离断胃小弯侧各神经，如胃后静脉、胃网膜左静脉、胃短静脉、左膈下静脉及其所有分支，沿食管壁超声刀离断食管下段，胃大小弯浆膜化。

1.4 观察指标(1)两组手术用时及术中出血量；(2)两组并发症发生率，包括胃排空延迟、腹腔出血、胃瘘；(3)两组食管胃底静脉曲张程度采用GRADE(grade of recommendation，assessment，development，and evaluation)系统分级。轻度为曲张直线型或稍有迂回，未发现红色征象；中度为曲张直线型或稍有迂回，曲张蛇形且迂曲隆起，未发现红色征象；重度为蛇形且迂曲隆起，曲张呈结节状、瘤状或串珠状。

2 结果

2.1 手术用时及术中出血量观察组手术用时(181.24±28.55)min短于对照组(226.24±34.21)min，差异有统计学意义(t=6.307，P<0.05)；观察组术中出血量(198.65±25.69)mL少于对照组(296.25±36.58)mL，差异有统计学意义(t=13.636，P<0.05)。

2.2 并发症发生率观察组胃排空延迟1例，腹腔出血1例；对照组胃排空延迟6例，腹腔出血3例，胃瘘2例，观察组并发症发生率为5.13%(2/39)，对照组为28.21%(11/39)，差异有统计学意义(χ2=7.477，P=0.006)。

2.3 食管胃底静脉曲张程度术后6个月，观察组食管胃底静脉曲张程度与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 食管胃底静脉曲张程度[n(%)]

3 讨论

据统计，目前我国肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血发病率高达25%，病死率约占30%，急诊治疗难度大、并发症多、病死率高，对患者生命安全造成严重威胁[3-4]。

近年来，随外科手术技术不断改进，贲门周围血管离断术成为治疗肝炎后肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张的主要手段，在提升手术疗效、降低病死率方面具有突出表现。基于传统术式的改良式贲门周围血管离断术逐渐应用于临床，二者主要区别在于改良术式可离断胃小弯侧胃冠状动静脉根部，完全保留胃大小弯血管弓，且胃大小弯无需浆膜化，可有效保护胃小弯周围血管，降低术中出血量，减轻组织损伤，减少术后并发症，有利于改善预后[5-6]。本研究将改良式贲门周围血管离断术应用于肝炎后肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者，结果发现，观察组手术用时短于对照组，术中出血量少于对照组，可见改良术式在缩短手术用时、减轻手术创伤方面具有突出优势。此外，本研究还发现，观察组术后并发症发生率低于对照组，表明改良式贲门周围血管离断术治疗肝炎后肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者，可减少术后并发症，治疗安全性较高。此外，为提高改良式贲门周围血管离断术治疗的手术质量，术中需注意以下几点：(1)术中食管下段游离需足够长，使其全周径暴露，利于后续离断操作；(2)离断食管时需检查食管两端浆膜是否完整光滑，外周脂肪有无嵌入；(3)选取与患者食管径相匹配的吻合器，以免口径过小引起食管狭窄，口径过大导致食管撕裂；(4)食管吻合后缝合腹膜和贲门浆膜间，以增加吻合口张力，并可降低创面和周围组织粘连可能性，阻止侧支循环重建[7-8]。

综上所述，改良式贲门周围血管离断术治疗肝炎后肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者，疗效显著，并可有效缩短手术用时，降低出血量，减少并发症。