不同症状的缺血型烟雾病患者的临床特点

王成名，刘恒方，张敏，崔明，田建荣，张玉东，王银萍，张婕，王欣格

(郑州大学第五附属医院 神经内三科，河南 郑州 450000)

烟雾病(moyamoya disease，MMD)是一种慢性进行性脑血管病，表现为颅内大血管慢性闭塞伴颅底烟雾状血管形成[1]。MMD有多种不同类型的首发症状，可表现为短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、脑梗死、脑出血、癫痫、无症状型和一些表现为其他脑缺血症状型(如头痛、记忆力下降等)[2]。MMD有丰富的侧支循环代偿缺血脑组织，MMD患者的临床症状与侧支循环有关。有基于软脑膜侧支循环的研究[3]发现，软脑膜代偿良好的MMD患者发生脑血管病的风险更低。MMD患者的颅内大血管闭塞导致脑组织慢性缺血，虽然侧支循环代偿缺血区域，但仍会有缺血事件的发生。本研究通过分析缺血型MMD患者的一般临床资料探究影响临床症状发生的因素，通过一种新的侧支循环分类方式探究其与不同临床症状发生的相关性。

1 资料与方法

1.1 基本资料收集2018年6月至2019年8月到郑州大学第五附属医院就诊并经数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)确诊MMD患者的一般临床资料。入组标准：(1)年龄≥18岁且经DSA检查符合MMD的诊断标准[4]；(2)将首次发作症状作为临床症状，脑梗死有核磁的相应病灶。排除标准：(1)动脉粥样硬化等烟雾综合征；(2)合并2个以上动脉粥样硬化高危因素(如高血压、糖尿病等)；(3)出血型MMD以及有脑血管重建手术史；(4)良性位置性眩晕等非大脑动脉狭窄引起的头晕。

1.2 分组和分类方法由2名中级职称以上神经内科医生对患者DSA造影结果进行双盲分析，双方分歧采用协商一致的方法解决，根据缺血型患者的临床症状分为头晕组、TIA组、脑梗死组；根据MRI脑缺血灶部位分为皮质区、分水岭区、深穿支区。对患者DSA造影结果进行Suzuki分期，把Suzuki分期分为早期(Ⅰ期、Ⅱ期)，中期(Ⅲ期、Ⅳ期)，晚期(Ⅴ期、Ⅵ期)[5]，比较不同症状之间Suzuki分期有无差异。根据Baltsavias等[6]提出的侧支循环分类方式把脑血管代偿分为浅部脑膜组和深部脑实质组，浅部脑膜组包括硬脑膜血管吻合系统和软脑膜血管吻合系统；深部脑实质组包括室管膜下血管吻合系统和丘脑、纹状体内血管吻合系统，根据每位患者的侧支循环的有无进行赋值(1表示有侧支循环，0表示无侧支循环)。具体见图1。

2 结果

2.1 缺血型MMD患者的一般临床资料缺血型MMD患者共92名，男52例，女40例；年龄18～70岁之间，3组间收缩压水平差异有统计学意义(F=3.618，P=0.031)，TIA组和脑梗死组收缩压水平高于头晕组(P<0.05)，TIA组与脑梗死组收缩压水平差异无统计学意义(P>0.05)。

根据病变血管所涉及大脑半球研究，92例MMD患者共涉及167个大脑半球，其中150(89.8%)例双侧大脑半球血管病变，17(10.2%)例单侧病变，根据Suzuki分期探讨不同临床症状之间的关系，3组之间Suzuki分期差异有统计学意义(P<0.05)，Suzuki分期中头晕组和TIA组之间差异有统计学意义(P<0.05)，头晕组和脑梗死组差异有统计学意义(P<0.05)，TIA组和脑梗死组差异无统计学意义(P>0.05)，3组间年龄、性别、高血压发生率、舒张压、吸烟、饮酒、平均动脉压组间差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表1。

表1 缺血型MMD患者一般临床资料

2.2 缺血型MMD 患者的不同临床症状磁共振缺血灶表现3组间皮质区缺血灶发生率有差异(χ2=42.177，P<0.001)，脑梗死组皮质区缺血灶发生率高于头晕组和TIA组(P<0.05)，TIA组和头晕组皮质区缺血灶发生率差异无统计学意义(P>0.05)；3组之间分水岭区缺血灶发生率有差异(Fisher确切检验8.926，P=0.013)，TIA组分水岭区缺血灶发生率高于头晕组(P<0.05)，TIA组和脑梗死组分水岭区缺血灶发生率差异无统计学意义(P>0.05)，头晕组和脑梗死组分水岭区缺血灶发生率差异无统计学意义(P>0.05)；3组之间深穿支区域缺血灶发生率差异有统计学意义(χ2=14.704，P=0.001)，TIA组深穿支区域缺血灶发生率高于头晕组和脑梗死组(P<0.05)，头晕组和脑梗死组深穿支区域缺血灶发生率差异无统计学意义(P>0.05)。具体见表2。

表2 缺血型MMD患者不同临床表现缺血灶[n(%)]

2.3 缺血型MMD 患者的不同临床症状脑血管病变和代偿状况3组间颈外动脉系统代偿程度发生率有差异(Z=41.658，P=0.001)，头晕组颈外动脉系统代偿程度发生率较TIA组和脑梗死组高(P<0.05)，TIA组和脑梗死组颈外动脉系统代偿程度发生率差异无统计学意义(P>0.05)。3组间大脑前动脉病变、大脑后动脉代偿差异无统计学意义(P>0.05)。具体见表3。

表3 缺血型MMD患者不同临床表现脑血管病变和代偿状况[n(%)]

2.4 缺血型MMD患者侧支循环分布3组间软脑膜吻合发生率差异有统计学意义(χ2=22.364，P<0.001)，脑梗死组软脑膜血管系统发生率高于头晕组和TIA组(P<0.05)，TIA组和头晕组软脑膜血管系统发生率差异无统计学意义(P>0.05)，3组之间硬脑膜血管吻合发生率有统计学意义(χ2=44.709，P<0.001)，头晕组硬脑膜血管吻合系统发生率高于TIA组和脑梗死组(P<0.05)，TIA组和脑梗死组硬脑膜血管吻合发生率差异无统计学意义(P>0.05)；3组间室管膜下血管吻合系统和丘脑纹状体血管吻合发生率差异无统计学意义(P>0.05)。具体见表4。

表4 不同临床症状侧支循环统计[n(%)]

3 讨论

本研究结果显示，头晕组较TIA组和脑梗死组Suzuki分期更晚(P<0.05)；头晕组大脑中动脉病变率较脑梗死组高(P<0.05)；头晕组颈外动脉代偿程度较TIA组和脑梗死组高(P<0.05)。Suzuki分期为MMD血管评估提供重要的参考标准，Suzuki[1]提出烟雾病血管分期仅能反映MMD血管病变进程，但不能反映患者疾病严重程度，本研究结果与之相符。研究发现动脉狭窄的程度和侧支循环的不平衡与MMD患者的临床症状有很大的相关性[7]。 Baltsavias等[6]提出基于解剖与系统化血管吻合的方法，可以更加细致准确地分析各类侧支循环尤其颅底穿支动脉吻合。本研究根据该种分类方法分析MMD侧支循环与缺血型MMD患者临床症状之间的关系发现，脑梗死组软脑膜血管吻合发生率高于头晕组和脑梗死组，头晕组硬脑膜血管吻合发生率高于TIA组和脑梗死组。本研究通过对比4种不同类型侧支循环结果显示，软脑膜血管吻合和硬脑膜血管吻合与患者的临床症状有关。基于脑血流量研究发现，大血管狭窄、闭塞会导致脑血管反应性变差，影响脑血流量，脑血管反应性受损发生卒中风险更高[8]，血压水平尤其是平均动脉压水平变化会导致脑灌注压降低，影响脑血流量[9]，MMD患者的脑血流量易受小血压变化的影响，而脑自身调节可能由于短暂的动态血压变化而受到影响[10]。本研究发现TIA组和脑梗死组收缩压水平高于头晕组，但3组间平均动脉压差异无统计学意义，可能与样本量小有关。MMD患者临床症状的发生与多种因素有关，MMD患者的外科手术治疗都是通过颈外动脉生成硬脑膜血管吻合系统代偿脑内缺血组织[11]。可能是当颈内动脉慢性闭塞，大脑后动脉侧支循环不足以代偿缺血区域的脑血流量，需要通过颈外动脉系统共同代偿维持缺血区域脑血流量，具体机制仍需进一步研究。

本研究基于缺血型MMD患者MRI结果发现，即使患者未发生急性脑缺血事件，也有缺血事件的发生，影像学上表现为腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死多见于脑小血管病变，占缺血性卒中的20%～30%[12]。研究发现，20%～50%的健康老年人有沉默的腔隙性脑梗死，复发率为20%，复发率较高[13]。MMD和脑小血管病变病理机制有所不同[14]，但在无症状患者的磁敏感加权磁共振成像中发现无症状微出血[15]。缺血型MMD患者中腔隙性脑梗死的存在与未来MMD卒中的发生相关性如何仍需进一步研究。本研究结果示，脑梗死组皮质区缺血灶发生率高于头晕组和TIA组，TIA组分水岭区的缺血灶的发生率高于头晕组，TIA组深穿支区域脑缺血灶的发生率高于头晕组和脑梗死组。腔隙性脑梗死发生的原因可能是颈内动脉系统慢性狭窄闭塞时，前循环的深穿支动脉供血减少，深穿支区域脑血流量减少导致缺血灶发生，随着侧支循环的代偿，缺血区域的脑组织的脑血流量得到改善。基于目前研究发现，脑血流量受到脑血管反应性、脑灌注压、平均动脉压等多种因素影响，皮质区域的脑血流不稳定，易发生缺血，具体机制仍需进一步研究。

综上，MMD的自然病程尚不清楚，本研究发现，缺血型MMD患者临床症状发生与多种因素有关，侧支循环与缺血型MMD患者临床症状有相关性，软脑膜血管吻合系统与脑梗死的发生有关，硬脑膜血管吻合系统与头晕的发生有关，MMD脑缺血患者梗死部位多位于皮质区，TIA缺血灶多发生在分水岭区和深穿支动脉分布区，收缩压水平升高可能与脑梗死和TIA发生有关。本研究为回顾性研究，样本量小，可能存在统计偏倚，未纳入出血型MMD患者，缺少脑血流量研究，对侧支循环的类型的代偿程度优劣未进行更加详细的评分。