保留C3、C7的改良椎管扩大成形术治疗颈椎病的效果及对颈椎活动度和曲度的影响

熊英杰，王玉强，师蓝达，王庆彬，刘屹林

(郑州大学第一附属医院 骨科，河南 郑州 450052)

椎板成形术由Hirabayashi等[1]于1983年首次报道，常用于治疗多节段脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症、发育性颈椎管狭窄症等，目前我国常用的术式为C3～7单开门椎管扩大椎板成形术。椎板成形术后常见并发症有轴性症状、C5神经根麻痹、颈椎后凸及颈椎活动度降低[2-4]，为减少术后并发症，多种改良术式应运而生，如保留C2和/或C7棘突肌止点、C3椎板切除、经肌间隙入路及使用钛板、螺钉等坚强内固定[5-13]。本研究回顾性分析67例接受单开门椎管扩大椎板成形术的颈椎病患者的临床资料，分析改良术式能否在达到满意的脊髓减压效果的同时减少颈椎活动度和颈椎曲度的丢失。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年9月至2018年10月在郑州大学第一附属医院骨科接受手术治疗的67例颈椎病患者的临床资料，其中男47例，女20例，年龄31～84岁。所有患者均由同一治疗组医生行单开门椎管扩大椎板成形术，将开门节段为C3～7的患者纳入传统组(36例)，开门节段为C4～6的患者纳入改良组(31例)。两组患者性别、年龄、病程相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①临床确诊为多节段脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症或发育性颈椎管狭窄症，并有典型症状、体征及影像学表现[14]；②颈部脊髓受压节段≥3个，且在C3～7范围内；③术前接受过颈椎正侧位及过伸过屈侧位X线片、64排CT及1.5 T MRI检查；④随访时间≥1 a，病历资料及影像学资料无缺失。(2)排除标准：①其他类型的颈椎病，如颈椎不稳、神经根型颈椎病等；②有类似颈椎病临床表现的其他疾病，如肩周炎、颈椎管内占位病变、脊髓空洞症、运动神经元病等；③合并外伤或感染；④既往有颈椎手术史。

1.3 手术方法及术后处理

1.3.1传统组 全麻成功后，俯卧头高脚低位，双膝略屈曲防止下滑，胸部垫“H”形体位垫，面额部置于马蹄形体位垫上，颈部略屈曲，双肩以宽胶带牵向尾端固定。常规消毒铺巾后，取颈后正中纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，于肌间隙进入，骨膜下剥离两侧椎旁肌至椎板，充分暴露棘突及两侧椎板并关节突关节，定位最上一个最大分叉棘突为C2，最下一个棘突为C7，咬除C3～7棘突尾部。以主要症状侧作为椎板开放侧，若无优势侧，则选择左侧椎板，用咬骨钳咬除侧块内缘双层骨皮质作为 “开门侧”，于对侧同位置用磨钻磨开椎板形成骨槽，保留内层皮质作为“门轴侧”的铰链。把椎板逐个缓慢掀起，同时清除椎板边缘黄韧带、硬膜囊上的粘连带，咬除小关节突内侧缘，充分显露硬膜囊，见硬膜囊后移搏动明显，提示减压彻底有效。取长度合适的微型钛板(双弯迷你板，Synth GmbH)支撑在掀开处，并在侧块和椎板上拧入螺钉固定。冲洗切口，彻底止血，无活动性出血后于硬膜囊外覆盖止血材料及明胶海绵，放置1根引流管，逐层缝合肌肉及各层组织。

1.3.2改良组 麻醉方式、体位及手术入路同传统组，剥离肌肉时注意保护C3、C7棘突及其附属结构，咬除C4～6棘突尾部，采用相同的手术方式行C4～6单开门椎板成形术，若C3或C7存在脊髓压迫，则用椎板咬骨钳咬除C3或C7部分椎板行潜行减压，取长度合适的微型钛板支撑C4～6节段，并在侧块和椎板上拧入螺钉固定。后续操作同传统组。

1.3.3术后处理 术后24 h内拔除引流管，若出现脑脊液漏则适时延迟拔管时间并加压包扎。鼓励患者在拔除引流管后适当离床活动，戴颈围领3周。嘱患者于术后3个月、6个月及1 a复查。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1一般指标 包括术中出血量、手术时间、术后住院时间。术中出血量：术中应用自体血回输装置收集的血量。手术时间：切开皮肤至缝合完毕所用时间。

1.4.2颈椎功能 收集术前及术后1 a日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)颈椎功能评分[14]，同时计算神经功能改善率：

R=(s2-s1)/(17-s1)×100%。

式中：R为神经功能改善率，s1为术前评分，s2为末次随访评分。

采用Hirabayashi等的方法评估术后神经功能改善情况，神经功能改善率≥75%为优，50%～<75%为良，25%～<50%为可，<25%为差[15]。

1.4.3减压效果 统计术后1 a脊髓前间隙(anterior cord space，ACS)，ACS指椎体后缘至脊髓前缘的距离。测量方法：于MRI上进行测量，在C2/3至C6/7各个椎间隙水平，以上位椎体后下角与下位椎体后上角连线中点为测量基点，测量各基点至该水平脊髓前缘的距离，即该水平ACS。见图1。

图1 脊髓前间隙(ACS)测量方法

1.4.4颈椎活动度及颈椎曲度 (1)颈椎关节活动度(rang of motion，ROM)：测量患者术前及术后3个月颈椎过伸过屈侧位X线片，过屈位C2、C7椎体后缘连线的夹角为α1，过伸位夹角为α2(若过伸位颈椎反曲，则α2为负值)，ROM为α1与α2之和，见图2。(2)颈椎曲度：采用C2～7Cobb角评价颈椎曲度，分别自C2椎体下缘和C7椎体下缘做切线，对此两切线各做一垂线，两垂线之间的夹角即为Cobb角，见图3。数据测量均由同一测量者于不同时间测量3次，结果取平均值，测量精度为0.01。

图2 颈椎关节活动度(ROM)测量方法

图3 Cobb角测量方法

2 结果

2.1 一般指标改良组术中出血量较传统组少，手术时间及术后住院时间较传统组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者一般指标比较

2.2 颈椎功能及减压效果两组术前、术后1 a JOA评分及神经功能改善率相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。所有患者神经功能均有改善，根据神经功能改善分级，传统组优22例，良14例，改良组优、良、可各18、12、1例，无患者神经功能改善分级评定为差。两组术后各节段ACS相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组JOA评分及神经功能改善率比较

表4 两组术后各节段ACS比较

2.3 颈椎活动度及曲度两组术前ROM、术前和术后Cobb角相比，差异无统计学意义(P>0.05)。改良组术后ROM大于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后ROM和Cobb角均较前减小(P<0.05)。见表5。

表5 两组颈椎活动度和曲度比较

2.4 术后并发症无患者出现脊髓损伤、术后“再关门”、脑脊液漏等严重并发症，传统组1例患者出现C5神经根麻痹症状，改良组1例患者因合并糖尿病术后切口愈合不良。

3 讨论

颈椎的稳定性主要由两大部分来维持：一、静力性稳定因素，包括椎体、椎弓及其突起、椎间盘和相连的韧带结构；二、动力性稳定因素，主要为颈部肌肉群的调节与控制[15]。颈椎后路手术破坏了棘突、颈背部韧带及伸肌群，使颈椎生物力学改变，同时患者因惧怕疼痛不敢早期进行功能锻炼及颈围领佩戴时间过长可致小关节功能障碍及术后颈椎伸肌萎缩等，不可避免地会影响颈部活动及颈椎稳定性[13,16-19]。文献报道，椎板成形术后ROM平均减少20%～71%[20]。

大多数学者认为保留C2、C7棘突及颈后方韧带复合体可减少术后并发症的发生[10,21-23]。Nori等[7]对几种保留后方肌肉附着点的椎板切除手术进行对比，发现后方肌肉附着点保留越好，术后颈椎生理曲度保持就越好。C2椎板远端与C3椎板背侧部分重叠，显露C3时常需剥离C2棘突处半棘肌止点，半棘肌收缩所产生的后伸力占后伸肌群总体收缩力矩的37%，在维持颈椎动态稳定中发挥重要作用[24-25]。李玉伟等[26]将C2/3处肌止点保留，患者术后颈椎前凸维持良好。C7位于颈胸交界区，是生理曲度的转接区，切除C7棘突会破坏棘上韧带、棘间韧带复合体及其上斜方肌、小菱形肌、颈背韧带的附着点，破坏颈胸段整体结构的稳定性。Ono等[27]研究表明保留C7棘突可保留50%的斜方肌附着。Sakaura等[6]保留C7棘突，患者术后颈椎曲度丢失明显减少。

改良术式术后JOA评分、神经功能改善率、术后ACS及颈椎曲度与传统术式比较，差异无统计学意义，两术式对神经功能的改善效果及减压效果相当，但改良术式可减少术后ROM的丢失，且切口长度缩短2节段，不需要剥离附着于C2、C3及C7上的肌肉和韧带，也无需重建C3、C7上的韧带，手术时间缩短，同时降低了因减压范围过大脊髓过度漂移导致的C5神经根麻痹可能。切口缩短，缝合所需时间也缩短，进一步缩短手术时间，有助于减少手术和麻醉并发症，有利于患者早期进行颈部屈伸锻炼。另外，改良后固定所需微型钛板数目也减少2个，手术费用降低。本研究中两组术后颈椎曲度差异无统计学意义，可能为病例数较少且随访时间短所致。

手术操作技巧及注意事项：(1)入路严格控制于中线，避免进入椎旁肌造成出血，显露时注意保护C2、C3及C7棘突及其附属结构；(2)椎管扩大要逐渐进行，避免因突然暴力扩大造成脊髓缺血再灌注，从而出现脊髓反应性水肿；(3)使用磨钻的同时用水冲洗，避免骨粉影响视野及脊髓热烧伤；(4)C3、C7潜行减压时应充分，同时注意避免损伤脊髓；(5)严格掌握适应证，若C2/3或C6/7的脊髓压迫无法通过潜行减压解除，则应行C3或C7椎板成形术。

本研究存在一定的局限性：(1)病例数较少，同时未对糖尿病、吸烟、肥胖等影响因素进行控制和探讨；(2)随访时间短，椎板成形术后可出现神经功能迟发性恶化[28]，需对改良术式的长期效果进一步随访观察；(3)颈椎活动度及曲度评价指标不完善，颈椎运动是多向的，但本研究仅测量了矢状面数据，包括旋转运动在内的多向运动未被考虑；(4)研究对象涉及多节段脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症及发育性颈椎管狭窄症等多种疾病，其病因均为椎间盘突出、黄韧带肥厚或椎管狭窄等引起脊髓机械性受压及血液供应障碍，手术原理为直接扩大椎管矢状径解除压迫及通过“弓弦效应”间接减压，但其具体影响尚需进一步研究。

综上所述，改良单开门椎管扩大椎板成形术的减压及对神经功能的改善效果与传统术式相当，但改良术式创伤更小，手术时间更短，术后ROM丢失更少。本研究样本量偏少，随访时间偏短，改良术式的远期效果还需多中心、大样本、长时间随访研究来进一步证实。