基于微信平台的医-护-志愿者健康教育模式对GDM患者的管理效果研究

吴伟珍，黎思颖，昝琼，郑暄，梁丽霞，李映桃

(广州医科大学附属第三医院产科三区，广东 广州 510150)

近年来，随着人们生活方式的改变，妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)发病率不断提高[1]。据统计评估，2017年全球有2130万孕妇诊断为妊娠高血糖症，东南亚地区的发病率明显比南美地区高[2]。随着我国开放二胎政策后，GDM的发病率逐年增长，部分地区高达23.9%[3]。GDM会导致巨大儿、难产、胎儿畸形等不良妊娠结局，增加孕妇进展成2 型糖尿病的风险，加重医疗费用及家庭经济负担[4-6]。因此积极控制 GDM 患者的血糖，对改善妊娠结局，减轻医疗负担具有重大意义。目前国内主要采用传统的门诊[7, 8]对GDM患者进行管理，患者依从性差，治疗效果不显著。另外由于孕产妇生育量增加，现有的门诊管理无法满足患者的需求[9]。近年来，在我国，微信的用户量日益增加，截止2019年，我国的微信用户量已经高达11.51亿，而且微信具备图片、文字、视频传送、聊天等完善的功能[10]。基于微信平台健康教育的手段开始广泛应用于健康教育领域[11-14]。但是大多数研究仅仅是医护人员单方面对患者进行健康教育，工作量大，不利于长期开展[15]。基于此，我们为妊娠期糖尿病的管理引进GDM志愿者，搭建了线上平台，构建多元联动的医-护-志愿者健康管理干预模式，探讨该模式在GDM患者健康管理的效果，为改进GDM的健康管理模式提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年5月在广州医科大学附属第三医院门诊定期产检的，符合纳入排除标准的GDM患者，最终纳入孕妇943例。2017年1月～2018年3月在我院产科门诊就诊的GDM患者纳入对照组。2018年4月～2019年9月在我院产科门诊就诊的GDM患者纳入干预组。其中对照组468人，干预组475人。其中干预组年龄31.75±4.55岁;对照组年龄33.24±4.59岁，干预组年龄31.91±3.95岁。

1.2 纳入排除标准

(1)纳入标准:①孕24～28周，75 g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)符合GDM诊断标准且初次确诊为GDM；②单胎妊娠；③可熟练应用微信公众平台；④患者自愿参加，签署知情同意书。

(2)排除标准：①合并妊娠期高血压疾病、心脏病等严重合并症或并发症；②糖尿病合并妊娠；③依从性差，无法配合本研究。

(3)GDM诊断标准[16]：75 g-OGTT 应禁食至少8 h，并检测孕妇空腹、餐后1 h血糖和餐后2 h血糖。血糖升高达到以下任何1项标准：FBG≥5.1 mmol/L(92 mg/dL)，1 h血糖≥10.0 mmol/L(180 mg/dL)，2 h血糖≥8.5 mmol/L(≥153 mg/dL)。

1.3 方法

1.3.1对照组 采取一般健康教育模式：预约成功后由相关专科护士发放给患者GDM资料并进行口头宣教，包括GDM基础健康知识、日常饮食、每日运动、血糖自我监测和注意事项等。干预时间为患者诊断为妊娠期糖尿病至分娩结束。

1.3.2干预组 采用基于微信公众平台的医-护-志愿者健康教育模式：(1)采取以 “护理为主，医疗参与”为原则；(2)健康教育小组由本院产科医生5名、护士长1名、糖尿病专科护士2名、护士/2名、心理咨询师1名、营养科医生1名、10名糖妈妈志愿者，主要负责在微信公众平台上对患者进行相关健康教育。(3)利用微信公众平台实时性的特点，进行线上管理：建立GDM相关的微信群，将GDM患者拉入群内，定期以视频、图片、文字、语音等形式把由医护人员撰写的GDM相关知识、情绪管理等知识发送至微信群中。(4)微信群的具体管理方法如下：①将通过培训的志愿者邀请进入微信干预群。每天晚上17:00前，由志愿者在群里推送医护人员制定的饮食、运动、血糖知识，并为群里的患者解答疑惑关于饮食烹饪的技巧、分享自身的控糖经验，给予关爱支持。②每天17:00-23:00，鼓励患者在群里上传饮食、血糖记录表，与医护人员进行线上的沟通交流，医护人员将通过审阅患者的饮食、运动、血糖记录表，为患者指出需要改进的地方，并为患者解答问题。③在微信群众引进智能机器人小助手。每天定期在群里推送糖尿病相关知识。实现24小时在线管理：当患者提出问题时，自动检索患者提问的关键词，为患者推送问题库中的答案。干预时间为患者诊断为妊娠期糖尿病至分娩结束。

1.3.3评价方法 利用问卷调查法，调查患者干预前和干预后自我管理现状、监测患者静脉血糖、分娩结局等。

1.3.3.1自我管理能力 采用王璟璇等汉化修订的中文版糖尿病自我管理行为量表(Diabetes Self-Care Scale，DSCS)[17]评价患者的自我管理能力。该表共26个条目，Cronbach′s 系数为0.91。量表包括饮食控制、运动锻炼、遵医嘱用药、血糖监测、足部护理、高/低血糖的预防和处理。量表采用Likert 5级评分的方法，总分为18～90分，总分得分越高表明患者的自我管理行为越好。干预前、干预第8周分别采用该量表对患者进行评价。

1.3.3.2糖尿病自我效能感 采用Wallston开发编制的糖尿病自我效能感量表(Perceived Diabetes Self-management Scale,PDSMS)[18]评价患者的糖尿病自我效能感水平，该量表Cronbach′s系数为0.834。该表反映糖尿病患者自我效能感水平，得分越高表示自我效能感越强。该量表共8个条目，采用Likert 5级评分，总分为40分，得分越高表示患者糖尿病的自我效能感越高。干预前、干预第8周分别采用该量表对患者进行评价。

1.3.3.3静脉血糖 在干预前及干预第8周采用医院实验室静脉血糖检测仪器分别检测患者空腹血糖、餐后1 h、餐后2 h，检测仪器品牌及型号为罗氏C8000。

1.3.3.4分娩结局 患者分娩结束后，采集患者分娩方式、巨大儿、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、阴道裂伤、产褥感染、新生儿低血糖相关数据。

1. 4 统计学方法

2 结果

患者一般资料比较，文化程度、每月经济收入、孕周、年龄等差异无统计学意义(P>0.05)。两组资料具有可比性，见表1。

表1 研究对象一般人口学资料基线比较

两组干预前后自我管理行为、自我管理效能得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组干预前后自我管理行为、自我管理效能得分比较

两组干预前后静脉血糖差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组干预前后静脉血糖比较

两组分娩结局指标中，剖宫产率、新生儿低血糖差异均有统计学意义(P<0.05)，其他指标无统计学意义，见表4。

表4 两组分娩结局比较(%)

3 讨论

随着学科的细化以及医疗环境的改变，医-护关系已从主导配合模式逐渐改变为并列互补模式。尤其是在GDM健康教育中，专科护士已位于健康教育主导地位。但传统模式仍大都以的口头和纸质资料宣教为主，GDM患者被动接受填鸭式知识灌输，收效不佳[19]。而大部分GDM患者因生理、心理易受各种因素影响，依从性较差，极易发生不良妊娠结局[20]。

本研究通过对GDM患者采用基于微信公众平台的医-护-志愿者健康教育模式，对自我管理行为得分、自我管理效能得分，干预效应、交互效应比较，干预组与对照组之间差异有统计学意义(P<0.05)，与姜洁燕[21]的研究一致。表明相对传统的门诊干预模式，基于微信公众平台的医-护-志愿者健康教育模式可有效提高GDM患者妊娠期的自我管理能力，可能的原因是，通过微信平台可以为患者提供可持续的有效的健康宣教，促进患者自我管理能力的提高[11, 22, 23]。本研究通过微信公众平台上医-护-志愿者不间断地进行健康宣教、及时纠正常见错误、给予人性化关怀密不可分，不仅加强GDM管理，还提高患者主观能动性，最终提高了患者的自我管理效能。有文献指出[24]，通过微信公众平台对GDM患者进行心理干预，可显著地降低患者孕期焦虑水平；通过微信公众平台，给予患者持续性护理干预，可以明显提高患者的自我管理能力水平。近年来，医疗行业从业人员短缺及个人工作量持续增加[9]。基于此，同伴支持模式应运而生[25]。并逐渐应用于糖尿病及其他疾病的防治中。同伴支持不仅利于GDM患者之间产生共鸣，还能够促进患者对进行健康教育宣教，加强患者自我管理，减轻医护人员的工作量。本研究创新的将医-护-志愿者相结合，将三者通过微信公众平台相联系，实现对患者孕期的全程连续性监控，利用医护人员的碎片时间进行线上解答，避免信息反馈的滞后性[26, 27]。通过培训已经康复的糖妈妈志愿者，并在微信平台上进行直接的沟通交流、分享自身控糖的经验，起到同伴支持教育的效果，促进GDM患者自我管理的依从性，促进患者形成良好的自我管理行为。另外，为患者提供具备同伴交流的微信平台，提供社会支持，有效提高了GDM患者对医护团队服务的满意度水平[28]。

本研究发现干预后，干预组孕期静脉血糖水平优于对照组(P<0.05)， 剖宫产率、新生儿低血糖发生率低于对照组(P<0.05)，与国内外研究结果相同[29-31]。由此可见基于微信平台医-护-志愿者的健康教育模式能有效改善患者的血糖。生活方式干预时GDM首选的治疗手段。研究表明，良好的饮食、运动管理能控制患者的血糖水平，降低不良妊娠结局的风险。通过微信的连续性干预，GDM患者的饮食及运动、血糖监测行为的依从性得到提高，患者自我管理效能提高，因此血糖控制良好[32]。

实施基于微信公众平台的医-护-志愿者健康教育模式,实现了医生、护士、患者、志愿者之间的线上全方位沟通，可以为GDM患者提供一个有效、高效的随访平台，在孕期得到全程无间断的跟踪随访服务，提高患者的依从性，改善妊娠结局，降低母胎不良结局。本研究显示，经过干预对，干预组的剖宫产率、新生儿低血糖发生率比对照组的低(P<0.05)。与Borgen[23]的研究结果一致。国内外多项研究表明为患者提供持续的服务能有效提高患者的自我管理能力，降低患者的不良妊娠结局[31,33-34]。

综上所述，基于微信公众平台的医-护-志愿者健康教育模式，通过线上24 h全方位不间断多元联动管理，对提高GDM患者的自我管理行为、自我管理效能，改善妊娠结局发挥重要作用。但本研究只纳入了一家三甲综合医院，可能存在样本量较小、研究对象来源单一等场局限性，今后可进一步增加多中心研究。继续应用微信平台对GDM患者进行跟踪随访，探讨基于微信平台对GDM产后血糖、产后体重的影响。总结基于微信平台健康教育方法在临床实施的经验，为探索适合我国GDM的管理模式，为提高GDM患者孕期管理的依从性，控制血糖水平，改善妊娠。