隧道剥离缝合联合挂线术治疗高位复杂性肛瘘的疗效观察

蔡展建，刘长宝

肛瘘是常见的肛肠疾病，高位复杂性肛瘘是肛肠科疑难病之一，约占全部肛瘘的10%。其病变位置高，管道多且复杂，术后并发症多，多数患者需要接受多次治疗甚至多次手术，为患者带来了巨大的精神压力及经济压力，严重影响生活质量[1]。目前针对高位复杂性肛瘘手术方式包括多种保肛手术及微创手术[2]，在治愈肛瘘的同时也避免了肛门括约肌功能损害，但操作难度较大，不利于基层医院开展。本研究拟探讨隧道剥离缝合联合挂线术治疗高位复杂性肛瘘的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年3月至2020年1月浙江省泰顺县人民医院及温州医科大学附属第二医院收治的高位复杂性肛瘘患者70例，入选标准：（1）符合高位复杂性肛瘘诊断标准[3]；（2）年龄18～70岁，性别不限；（3）无严重基础疾病者；（4）告知患者相关事项并签署知情同意术，可完成随访者。排除标准：（1）原有肛门手术或外伤史者；（2）患有严重基础疾病疾病及精神类疾病者；（3）患有肠道疾病和肛周皮肤病患者；（4）凝血机制差且尚未纠正者；（5）脏器功能障碍不能耐受手术者；（6）患者依从性差，不能完成随访者。

采用随机数字表法分为观察组及对照组，各35例。对照组男18例，女17例；年龄18～68岁，平均（40.9±8.8）岁；病程（5.29±2.41）年。观察组男15例，女20例；年龄19～70岁，平均（38.8±9.2）岁；病程（4.83±2.81）年。两组一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法两组患者术前晚及术晨分别给予0.9%氯化钠注射液500 ml清洁灌肠1次，术晨给予禁食；两组均采用截石位手术，均采用腰麻。

观察组采用隧道剥离缝合联合挂线术治疗：术者右手持球头探针沿着瘘管从外口进仔细探查肛门，注意观察主管道、管道数目、位置、走向及内口位置等情况，在左手食指的引导下，沿瘘管缓慢探入，找到内口，从内口探出探针，不宜用力过大，以免形成假道，切开外口皮肤（注意不切开靠近外括约肌处瘘管）。探查所有支管并剔除瘘壁组织，同时隧道式剥离以及剔除主管瘘道壁腐肉及坏死组织，使之暴露新鲜组织，橡皮筋栓在探针探头，从内口随着探针往外口拉，探针拉至靠近内括约肌下缘处钝性穿出（在内口及外口之间隧道人为做出一个外口），实施结扎挂线并将此作为主管，采用双氧水和0.9%氯化钠注射液反复冲洗创面。全层缝合剩下隧道主管和全部支管，敞开挂线处，应用油纱条引流，并实施加压包扎，于术后2 d取出油纱条，应用盐水纱条引流近挂线敞开处，若出现感染则拆除缝线并施行敞开引流术。术后常规抗感染5 d，观察挂线处橡皮筋，在1周后若橡皮筋松弛则对2条挂线进行交替逐渐紧，直到其脱落，在脱线后仍采取定时换药，直到愈合。

对照组采用传统切开挂线法：沿着瘘管送入探针，深入至瘘管内口，至瘘管内口位置后探出，使橡皮筋随着探针穿过瘘管，切除皮肤和皮下组织，进行挂线治疗，清理创面，术后处理方法同观察组。

1.3 观察指标（1）比较两组手术当天，术后1、7、10及14 d疼痛视觉模拟评分（VAS评分）。（2）比较两组疗效、治愈时间及复发率。疗效评价标准：治愈，症状及体征完全消失，创口愈合；好转，症状及体征改善，创口未愈；未愈，症状及体征无变化。治愈时间为手术当天至创面完全愈合所需时间。门诊随访至术后6个月，统计两组复发病例。（3）术前、创面愈合时及创面愈合后3个月比较两组肛门功能，采用Wexner评分表评价[4]。

1.4 统计方法数据采用SPSS 20.0软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分比较两组手术当天及术后14 d VAS评分差异无统计学意义（均P＞0.05），术后1、7及10 d差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组手术当天，术后1、7、10及14 d VAS评分比较 分

2.2 愈合时间、治愈率及复发率比较对照组创面愈合时间为（35.8±7.2）d，观察组为（28.1±3.8）d，差异有统计学意义（t=5.50，P＜0.05）。对照组治愈32例，好转3例；观察组治愈34例，好转1例；两组治愈率差异无统计学意义（2=0.53，P＞0.05）。两组出院后均随访6个月以上，均无未见复发病例。

2.3 Wexner评分比较两组创面愈合后3个月Wexner评分差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术前、创面愈合时及创面愈合后3个月Wexner评分比较 分

3 讨论

复杂性肛瘘是指穿过外括约肌层的形成单一内外口的高位单纯性肛瘘不能得到及时治疗，反复复发、感染最终形成大量支管所致[5]。目前认为脓肿是肛瘘发生的早期阶段，因脓肿多发生在直肠肛管周围软组织或周围组织间隙中，当受到外力或其他引起导致脓肿破溃，脓液流出，而由于脓肿发生部位又不易愈合，因此常形成瘘管。流行病学调查发现，复杂性肛瘘在男性青壮年中多见，而随着年龄的增长发病逐渐下降，认为可能与激素水平相关[6]，一些特殊类型疾病，如结核、性传播疾病的感染也可能引起该病。

手术治疗仍然是肛瘘的主要治疗方式，而复杂性肛瘘仍是难治性疾病之一[7]。目前主要的手术方式可简单归类为括约肌切断术式和括约肌保留术式[8]。括约肌切断术式包括肛瘘切开引流术、肛瘘切（摘）除术及肛瘘挂线术，被称之为传统手术方式，尤其是挂线术，是目前治疗复杂性肛瘘的主流术式，尤其在基层医院。但其对肛门功能的保护不够好，且挂线所使用的材质不一，后期容易发生断裂，给患者带来不必要的痛苦。文献报道，单纯挂线术术后肛门功能障碍的发生率可达12%以上[9]，甚至更高，故目前的手术方式多在挂线术的基础上增加引流、扩置等方法。另一类手术方式即括约肌保留术，则是基于目前外科手术强调“微创”的发展趋势，在尽可能的减少创伤、缩小手术范围的同时达到最好的治疗效果。包括肛瘘剔除术、括约肌间瘘管结扎术（LIFT术）、AEM栓填塞术、黏膜（皮）瓣推移术、生物胶粘堵术及吻合器直肠黏膜切除术[10]。但临床推广中均存在一定问题，如费用昂贵、复发率高及对设备要求较高，难以在基层医院推广。

笔者将传统手术方式切开挂线法结合低位切除高位隧道剥离缝合，通过早期切开管道两端，最大程度清理管腔，同时尽可能的保护肛周皮肤不受损伤，同时实施结扎挂线并以此作为主管，反复冲洗创面，全层缝合剩下的主管和全部支管，同时加压包扎，直至愈合。本研究结果显示，对照组创面愈合时间长于观察组（P＜0.05），创面愈合后3个月Wexner评分打于观察组（＜0.05）。

综上所述，隧道剥离缝合联合挂线术治疗高位复杂性肛瘘可以促进创面愈合，保护肛门功能，缩短治疗时间，减少了术后疼痛，有利于在基层医院推广。