公共卫生语境下智慧社区卫生医疗服务探究

姚佳纯

（厦门大学嘉庚学院建筑学院，福建 厦门 363105）

0 引言

健康是人民群众的基本权利，是社会稳定和经济发展的重要基础，也是国家强大的重要标志。早在20世纪70年代，世界卫生组织大会提出“人人享有卫生保健”的目标。2016年，国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“共建共享、全民健康”的战略主题。2017年，党的“十九大”报告提出实施健康中国战略。2019年，国家卫健委制定的《健康中国行动（2019—2030年）》是健康中国的行动纲领，强调社区干预和社区参与的重要性，提出通过开展15项行动及建立相应的保障措施，落实“健康中国”战略。其中，社区卫生医疗服务是国家公共卫生体系的基础环节。此外，现代信息通信技术为智慧卫生医疗提供重要支持。因此，本文尝试讨论在公共卫生语境下，以大数据和5G通信技术为支持，研究智慧社区的卫生医疗服务模式开发。

1 公共卫生

1.1 公共卫生的定义

美国耶鲁大学WINSLOW教授于1920年在《科学》杂志中将公共卫生定义为“预防疾病、延长生命和提高生活质量的科学和艺术，通过社区有组织的努力，社区的努力包括提供促进身心健康、提高环境卫生、个人卫生教育、保证疾病的诊断和治理、控制传染病以及建立确保维持个人健康的社会保障机制等。”[1]定义主要包含两方面内容：①社区的努力是通过个人卫生保健（“医疗保健”）和公共卫生体系的互相补充开展，这些公共卫生服务的主要提供者是政府及私营的公共卫生机构，通过私人和政府卫生保健院、组织和机构的活动，卫生保健系统主要为个人提供治疗服务，如治疗疾病和伤害；②重在预防，为增强和维持公众健康，确保公民正常生活的社会保障机制，需进行预防性计划和活动。1952年，此定义被世界卫生组织（WHO）接受。世卫组织指出，公共卫生旨在为最大数量的人提供最大利益，公共卫生关注人群而不是个人，公共卫生的核心是社会正义原则，该原则赋予人们享有健康和生活条件的权利，以支持他们的健康。1974年，英国流行病学家Donald Acheson将公共卫生的定义上升为：公共卫生是通过有组织的社会努力预防疾病，延长寿命，促进、保护和提高健康的科学和艺术。此外，美国国家医学科学院（The National Academy of Medicine）指出公共卫生的使命是实现社会对确保人们健康条件的关注。公共卫生的重点是通过公共服务和干预措施促进公众健康，这些服务和措施可保护整个人群免受疾病及伤害。因此，公共卫生不仅是政府或医学技术人员的专业职责，而且是遍及组织、社区及个人的社会责任。公共卫生是由集体行为和个人行为实现，通过预防和治疗疾病（包括精神卫生）改善生活质量的一个综合体[2]。

1.2 公共卫生的内涵

公共卫生事业的发展伴随着人类文明发展史。从早期对于传染病的控制，再到对个人卫生的关注，现代转向对集体健康的促进，公共卫生的学科范畴和内涵不断扩大。公共卫生主要研究领域包括卫生学和公众健康学。其主要研究内容包括：研究人群疾病与健康状况的分布和营销因素及防治疾病的策略；建成环境（包括自然环境和生活环境）对人体健康的影响；影响人群健康的环境因素；人类行为和生活方式与健康的联系和规律；影响人群健康的社会因素；不同人群（婴幼儿、儿童、青少年、妇女以及老年人），特别是弱势群体（残障人士、低收入人士、独居及高龄人士）对应的不同卫生和健康措施；社会医疗保障；监测、评价以及控制特殊职业人群健康的；食品卫生；卫生法的制定和实施；微生物及其环境对人类健康影响及应对措施等[3]。因此公共卫生是一门跨区域、跨学科多专业合作的科学。涉及的学科及学科领域主要包括流行病学与卫生统计学、环境与职业卫生学、营养与食品安全学、人口健康科学、毒理学，以及社会医学与卫生事业管理科学等（见图1）。

图1 公共卫生学科范畴

1.3 国内外公共卫生发展现状

18世纪开始，随着医疗科学的快速发展，各国的公共卫生事业也随之形成各自的体系。

作为老牌资本主义国家，英国在工业革命期间遭遇城市化造成的环境污染，大众健康受到严重威胁，英国率先开始构建公共卫生体系。1848年，《公共卫生法》确定了医生在公共卫生体系中的角色和作用，标志着公共卫生管理制度的建立。1948年，英政府创建的国民健康服务系统（National health service）确立英国的个人-社区诊所-医院的多级化医疗服务体系，各社区全科医生为当地居民提供基本医疗建议及服务，并将需进一步诊疗的居民转入上级医院。英国的基础公共卫生服务以社区为公共卫生管理基层单位，提供疾病诊治、健康问询、传染病预防与检测、医疗保健、公共卫生管理、疫苗接种等服务[4]。

相较英国以社区全科医生为核心的公共卫生服务体系，美国公共卫生服务采用的是多主体、多层次，联邦-州-地方三级构建而成的网络[5]。现行的“公共卫生2.0（Public health 2.0）”提出在传统公共卫生职责基础上发展专业的公共卫生机构，建立具有自下而上、全民参与的“政府-社会-个人”的公共卫生网络，应对日益增加的慢性病，如艾滋病、高血压、糖尿病、肥胖症等威胁，实现全民健康的目标。近年来，鉴于社区、地方政府在公共卫生系统的“前哨”作用，隶属于美国卫生与公众服务部（Department of Health and Human Services）的联邦疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，简称“CDC”）提出“公共卫生 3.0（Public health 3.0）”政策，强调社区的在公共卫生服务中的一线作用，弱化联邦政府的作用，放大与社区对接的州、地方政府及公共卫生机构和部门的作用，根据地方情况具体开展公共卫生服务[6]。

而在亚洲排名第一的新加坡医疗保健体系采用的是三级医疗服务模式，即基层保健、综合医疗及中长期护理[7]。重视公共卫生的健康教育，建立完善的预防保健和医疗保障制度，并发挥现代通信科技的应用，集合诊所、社区、专科医院、全科医院等医疗资源，融合卫生医疗信息，建立高效的医疗服务体系网络，合理分配医疗资源。

除此之外，针对日本的国情，其公共卫生服务特色主要体现在重大突发事件和对老龄化的护理方面[8]。充分调动政府部门、志愿者团体、非营利组织、企业等多个服务主体的积极性，重视民众的公共卫生应急和健康促进教育，培养应对公共危机的人才，推动信息透明高效传递，保障快速及时的危机应对能力。

由此可见，各国的公共卫生事业发展特色鲜明，从本国国情出发，在公共卫生体系规划中，重视中央政府在公共卫生方面的领导作用，侧重底层公共卫生的发展，调动多元主体，结合现代科学技术，以社区参与多元协作的方式开展公共卫生服务。

1.4 我国公共卫生发展现状

改革开放以来，我国大力推进全国公共卫生体系的建设。根据国家统计局发布新中国成立70周年经济社会发展成就报告显示，我国的人均寿命已从35岁提高到77岁，我国健康水平得到长足发展。这几十年的增长主要是我国公共卫生系统发展和完善的结果，形成政府为主导，各级省、市、区、县、乡镇及私营医疗卫生机构为辅的公共卫生网络。公共卫生立法初具规模，包括国务院颁布的30多条法律法规，国家卫生计生委（原卫生部）颁布了400多个规章和2 000余个卫生标准，以及地方政府制定的卫生标准和管理条例等。公共卫生保障机制不断完善，公共卫生管理水平显著提高。虽然取得长足进展，但是我国公共卫生还是面临公共卫生系统不全面、卫生信息化建设不足、医疗卫生资源分配不均、社区干预不足、居民健康意识不强、重治轻防、突发公共卫生事件应急能力低下、法治建设不完善等问题和挑战[9]。由此可见，在我国公共卫生体系现状基础上，可学习各国公共卫生发展特点，强调社区为基层单元的公共卫生体系建设，打造现代技术融合的公共卫生网络，切实提高人民健康水平。

2 社区卫生医疗服务与智慧社区

2.1 社区在公共卫生服务中的定位

社区概念的出现是在工业化之后，是指建立在血缘、地缘、情感和自然意志之上的富有人情味和认同感的传统社会生活共同体[10]。20世纪80年代以来，随着社会进步，我国开始大力开展社区建设，将社区打造成城市基层管理单位，以解决市场经济兴起和单位制解体后出现的一系列社会问题，并通过社区建设加强基层制度建设。因此，社区是一个自上而下建构起来的实施城市基层行政管理和社会控制的国家治理单元[11]。而社区卫生医疗服务是我国社区建设和社区治理的重要组成部分。

社区是卫生医疗服务的基层服务单元，卫生医疗服务社区化是全球卫生服务的大趋势。维护和提高公共卫生是社会各阶层的责任，为增强和维持公众健康，需进行预防性活动和措施。而公共卫生系统的重点是通过基于人群的健康促进进行预防，这些公共服务和干预措施主要由社区提供，并保护整个人群免受疾病及伤害。1991年，WHITEHEAD M等[12]发表于《柳叶刀》杂志中的文章指出：社区是健康决定因素模型的重要组成部分，是社区居民个人行为和生活方式的重要载体，是个人与宏观经济社会环境之间的主要联系（见图2）。AMY S等[13]提出社区是个人健康与宏观环境之间的媒介，在社区公共卫生服务、监测、政策制定、住房、土地利用等健康影响因素方面都有重要作用（见图3）。而DANNENBERG AL等[14-15]在研究建成环境与健康的关系中明确表示良好的社区建设有利于促进公共健康。因此，社区的卫生医疗服务是当地卫生部门及国家公共卫生体系的重要补充。

图2 健康决定因素模型

图3 环境与健康影响因素模型

2.2 社区卫生服务

社区卫生服务是由社区卫生服务中心和社区卫生服务站，以及诊室、医务所、护理院构成的社区卫生服务网络提供。按照街道办事处或每3万～10万居民设置社区卫生服务中心及社区卫生服务站。社区的卫生服务机构以不同的方式履行其义务：通过帮助社区立法促进健康和改善健康状况；通过收集、监视和传播有关健康状况和疾病发生的信息；在社区和家庭中直接提供服务，并进行社区公共卫生及健康教育。服务对象包括健康人群、亚健康人群、高危人群、弱势群体及病人。

公共卫生服务包括：卫生信息管理、健康教育、传染病、地方病、寄生虫病预防控制、慢性病预防控制、精神卫生服务、妇女保健、儿童保健、老年保健、残疾康复指导和康复训练、计划生育技术咨询指导、协助处置辖区内的突发公共卫生事件及政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务。而基本医疗服务分为：一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗、社区现场应急救护、家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务、转诊服务、康复医疗服务和政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。

随着全国信息技术发展、信息平台构建及信息网络普及，基层社区治理与服务模式发生巨大变革，传统社区服务和管理模式无法适应当今社会变化。因此，社区卫生医疗服务模式需进行革新，以适应时代发展。

2.3 智慧社区

智慧社区是指借助互联网、物联网、传感网等网络通信技术对住宅楼宇、家居、医疗、社区服务等进行智能化构建，从而形成基于大规模信息智能处理的一种新的管理形态社区[16]。2014年，住房和城乡建设部印发的《智慧社区建设指南》提到6年内智慧社区比例超过50%的目标。2017年，民政部等发布《中共中央国务院关于加强和完善城乡社区治理的意见》中提出“提高城乡社区信息基础设施和技术装备水平，加强一体化社区信息服务站、社区信息亭、社区信息服务自助终端等公益性信息服务设施建设；依托‘互联网+政务服务’相关重点工程，加快城乡社区公共服务综合信息平台建设；实施‘互联网+社区’行动计划，加快互联网与社区治理和服务体系的深度融合……探索网络化社区治理和服务新模式”。2019年，“十九届四中全会”明确提出将科技作为社会治理体系建设的支撑力。因此，在物联网、云计算、云服务以及大数据技术支持下，智慧社区的构建是一个必然趋势。智慧社区的基本组成包括传感器层、公共数据专网、应用系统、综合应用界面及数据库[17-18]。

2.4 公共卫生语境下智慧社区卫生医疗服务模式架构

为提高全民健康水平，在公共卫生语境下，通过社区基层服务和管理决策能力，基于智慧社区平台和技术，对社区卫生医疗服务、应用和信息进行一体化设计，提出有效的智慧社区卫生医疗服务模式。智慧社区卫生医疗服务模式是以社区居民为主要服务对象，以社区居委会、组织机构、管理机构、社区志愿者等为服务主体，以智慧社区卫生医疗服务应用为核心，通过网络层联系传感层、智慧社区卫生医疗服务应用层、平台层和数据层。智慧社区医疗服务模式如图4所示。

图4 智慧社区医疗服务模式

3 结语

智慧社区的推广给传统社区公共卫生医疗服务带来机遇与挑战，具体体现如下。

1）重视智慧社区的传染病与公共卫生安全应急服务 对于涉及社区突发公共卫生安全的事件，应建设公共卫生安全专网，第一时间报告上级公共卫生信息平台和卫生机构，形成高效的疫情直报系统和疫情监测系统，实时监测疫情发展和数据传输，及时对政府的指导进行反馈。

2）建设统一的智慧社区公共卫生医疗信息平台，共享卫生医疗信息，提高社区公共卫生服务效率。引入资金，加大智慧社区平台建设，挖掘云计算、大数据、物联网等新兴技术的应用潜力，运用智慧技术和人机互动，使社区居民在家切身享受互联网发展带来的卫生医疗服务的便利。

3）加强智慧社区数据安全管理，加大社区信息化人员的培训力度，形成社区网络警察执法和监督的信息化系统。大数据背景下，个人信息的登记、传输和使用必须受到政府、立法机构、执法部门的监督，确保个人信息安全。政府应出台相应的政策法规和评价标准，保障信息安全和智慧社区运营顺利，切实保护居民个人隐私。

因此，智慧社区公共卫生医疗服务是公共卫生服务基层化大趋势的体现。智慧社区公共卫生医疗服务模式应在政府领导下，由社区居委会、卫生医疗机构、组织机构、管理机构、志愿者等牵头，有效利用互联网、微信、微博等公众传媒平台，依托智慧社区公共卫生医疗服务平台，推广公共卫生理念，切实服务社区居民，提高全民健康水平。