老年股骨转子间骨折围手术期髂筋膜室阻滞镇痛效果观察

李 玲 贾 鹏

股骨转子间骨折多见于老年人[1]，采用非手术方法治疗患者卧床时间长，容易发生各种并发症，据统计采用非手术方法治疗的死亡率高达41%[2]，因此目前临床多主张采用手术治疗。围手术期镇痛效果不仅影响患者对手术的恐惧程度，更是直接影响住院期间临床护理效果及并发症的预防。笔者回顾性分析了2017年3月至2019年3月在我院采用防旋股骨近端髓内钉(PFNA)治疗的50例老年股骨转子间骨折患者的病历资料，现总结报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 纳入研究的患者共50例，均为单侧闭合性顺转子间骨折，男性22例，女性28例。年龄63～82岁，平均(73.50±4.63)岁。按Evans分型[3]，Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型20例。50例患者均合并不同程度的骨质疏松。

1.2 纳入标准 ①新鲜闭合性股骨转子间骨折；②年龄≥60岁；③合并骨量减少或骨质疏松；④病历资料完整；⑤入院后行胫骨结节牵引者。

1.3 排除标准 ①合并其他部位骨折；②全身情况差，不能耐受手术；③生活不能自理，不能配合治疗者；④未行胫骨结节骨牵引者。

1.4 分组方法 纳入研究的50例患者分为2组，采用髂筋膜室阻滞者纳入观察组，采用综合镇痛者纳入对照组。观察组26例，对照组24例，两组患者基线资料比较，(性别χ2=0.491，P=0.484；年龄t=0.780，P=0.437)差异无统计学意义。两组均采用相同的护理方式，包括术前心理护理、术前准备、肺功能准备、牵引护理、术前功能锻炼、对深静脉血栓的预防、术后伤口的护理、功能锻炼。

1.5 镇痛方式

1.5.1 髂筋膜室阻滞：观察组入院后及术后在超声引导下给予髂筋膜间隙穿刺置管，穿刺点定位于耻骨结节与髂前上棘连线的中外1/3尾侧2cm处，探头沿腹股沟皱褶部位放置，明确阔筋膜、髂腰肌以及髂筋膜，随后移动探头对闭孔神经、股神经和股外侧皮神经进行确认。穿刺针以45°角进入，感觉两次突破感后将5ml生理盐水注入，观察扩散情况，确认定位准确后置入留置硬膜外导管，长度8cm左右。手术结束前30min连接镇痛泵，将罗哌卡因500mg与250ml生理盐水混合均匀，首剂20ml静注，背景输注速度5ml/h，bolus量2ml，锁定时间15min。

1.5.2 综合镇痛：对照组患者入院后及术后均采用综合镇痛方式，根据患者情况给予口服镇痛药物西乐葆0.2g，2次/日；肌肉注射盐酸曲马多0.1g；静脉输入凯纷、地佐辛等。

1.6 临床观察 比较两组患者术前及术后静止情况下及翻身时NRS数字评价量表的疼痛情况，股四头肌肌力情况，平均住院时间，术后9个月随访时的Harris评分。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，两组患者性别及并发症发生率比较采用χ2检验，骨折分型比较采用确切概率法，年龄、手术时间、术中出血量、术后绝对卧床时间及Harris评分比较采用t检验，检验水准α=0.05。

2.结果

2.1 术前静态NRS评分比较 术前入院时两组患者静态NRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；用药后各时间段两组NRS评分比较，观察组NRS评分明显低于对照组(P<0.01)，差异有统计学意义，见表1。

2.2 术后静态NRS评分的比较 术后两组各时间点静态NRS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 术前压疮护理时NRS评分比较 术前压疮护理时两组疼痛比较，入院未用药时差异无统计学意义(P>0.05);用药后各时间点压疮护理时两组比较，观察组NRS评分明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4 术后各时间点股四头肌肌力 术后各时间点股四头肌肌力两组比较无统计学差异(P>0.05)，见表4。

2.5 两组患者的手术时间及Harris评分比较，差异均无统计学意义；平均住院时间观察组明显少于对照组，差异有统计学意义，见表5。

表1 组术前各时间段静态NRS评分比较 单位：分

表2 术后静态NRS评分的比较 单位：分

表3 术前压疮护理时NRS评分比较 单位：分

表4 术后各时间点股四头肌肌力 单位：级

表5 两组股骨转子间骨折患者一般情况及Harris评分比较

3.讨论

髋关节骨折的发病率和死亡率与患者高龄密切相关。髋关节囊外骨折死亡率同股骨颈骨折相差无几，大部分研究认为1年死亡率为20%～30%[1]。多数学者主张对于没有明显手术禁忌证的老年股骨转子间骨折患者应积极采取手术治疗，治疗目的是通过内固定稳定骨折，允许患者早期负重活动。老年股骨转子间骨折围手术期间护理要点主要是预防患者长期卧床出现的一系列并发症，比如坠积性肺炎、压疮以及深静脉血栓形成等，所以对于转子间骨折患者的疼痛护理尤为重要。

Dalens等[4]于1989年利用髂筋膜间隙这一解剖学部位，提出了FICB技术，认为注射到髂筋膜下的局麻药物在髂筋膜间隙扩散可以同时阻断股神经、股外侧皮神经及闭孔神经，发挥一定麻醉镇痛效果。髂筋膜间隙阻滞麻醉操作简便，且穿刺部位与血管、神经间隔相对较远，故理论上较股神经阻滞更安全。在镇痛效果方面，有研究表明在进行单次注药麻醉效果比较时发现髂筋膜间隙麻醉方式药物主要往外侧扩散，而股神经阻滞麻醉主要往内侧扩散，故单次作用时髂筋膜间隙组织效率更高[3，5]。

通过我们的研究发现术前及术后髂筋膜阻滞术对患者疼痛的预防效果较好，特别是在进行压疮护理时患者配合程度明显优于常规镇痛方案，为临床护理工作提供了便利。髂筋膜阻滞术患者镇痛效果好，此类患者在面对术前医生或者护士对其进行术前教育、术前心理护理及与其进行手术方案的探讨时患者接受程度较高。