纠正异常呼吸模式对帕金森患者运动功能恢复的影响分析

杨守兰

帕金森病(parkinsondisease，PD)是临床常见的神经系统疾病，多发于老年人[1]。我国目前有300万的帕金森病患者，并且以每年0.3%的速度增加[2]。帕金森病的功能障碍主要表现为运动功能障碍、心肺耐力下降、睡眠障碍、言语认知功能障碍、日常生活活动能力下降、精神心理问题等。随着疾病的发展，症状呈进行性加重，且患者逐渐丧失运动能力[3]。帕金森病的治疗以药物为主，主要是为了延缓疾病进展，但是很难根治。帕金森病的临床表现很突出，如震颤、运动迟缓和肌强直等运动症状[4]，但是患者呼吸模式的正确与否却很少被注意到，直到出现比较严重的呼吸道并发症。本文主要探讨纠正异常呼吸模式对帕金森患者运动功能恢复的影响，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2018年12月至2019年12月在我院治疗的100例帕金森患者，按照随机数字表法分为2组。对照组男性39例，女性11例，年龄54～75岁，平均(62.9±1.3)岁，患者病程4.56～6.85年，平均(5.56±2.1)年；观察组男性36例，女性14例，年龄52～77岁，平均(62.1±2.3)岁，患者病程5.45～6.87年，平均(5.48±1.1)年。两组患者年龄、病程、性别等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.1 纳入标准：①帕金森病诊断符合《中国帕金森病治疗指南(第二版)》诊断标准[5]；②患者伴有运动功能障碍；③认知功能良好，能主动配合治疗；④无脑血管疾病后遗症者；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书；⑥本研究经医学伦理委员会批准。

1.1.2 排除标准：①排除慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等呼吸系统疾病；②冠心病、心功能不全等心脏疾病患者；③贫血；④严重认知功能障碍(简易精神状态检查量表评分<24分)致不能配合检查及训练者；⑤其他影响试验结果的病变患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：执行常规的康复训练方案：①舌运动锻炼：舌重复地伸出和缩回；舌在口腔尽快地左右移动；围绕口唇环行尽快地运动舌尖；尽快准确地说出“拉-拉-拉”“卡-卡-卡”“卡-拉-卡”，重复10次[6]。②面部动作锻炼：尽量皱眉，然后用力展眉，用力睁闭眼，反复20次。③头颈部的练习：头部主动前伸后缩训练，重复10次。④躯干的练习：侧弯运动：双脚分开与肩同宽，下肢屈曲，右上肢向上伸直，躯干向左侧弯，来回10次；然后左侧重复动作。转体运动：双脚分开，双上肢屈肘平端于胸前，向右后转体2次。然后反方向重复。⑤手部的练习：伸直掌指关节，展平手掌，防止掌指关节畸形。⑥下肢的锻炼：双腿分开站立，双膝微屈，向下弯腰，双手触地。左手扶墙，右手抓住右脚向后拉维持数秒钟，然后换对侧下肢重复。⑦步态训练：患者直视前方，身体直立，起步时勾脚，足跟先着地，跨步要慢而大，两上肢前后摆动。可借助下肢康复机器人等康复设备进行步态矫正训练。⑧平衡运动训练：双脚站稳，左右、前后进行重心转移，并保持平衡稳定。躯干和骨盆左右旋转，上肢随之进行大的摆动。⑨肢体放松：肢体、躯干及面部手法放松、拉伸。⑩作业疗法：主要是激发患者的兴趣，增加关节活动范围，改善手功能。捏橡皮泥、磨砂板等增加关节活动范围。进行如站立、行走、穿衣、洗漱、进食、大小便和写字等日常生活活动技能的训练。以上练习每次40min左右，每日2次，每周5日，治疗4周。

1.2.2 研究组：在执行上述常规康复治疗之前，先纠正患者的异常呼吸模式，具体方法为：患者仰卧位，双上肢平放于身体两侧，双下肢呈屈髋屈膝90°的位置，治疗师一手放在患者胸骨处固定胸廓，另一手置于患侧腹外侧引导患者吸气，此时对手进行一定的抵抗，然后再进行缓慢呼气[6]，每次10min左右，每日2次，每周治疗5日，治疗4周。

1.3 观察指标 ①评估患者治疗前后的运动功能评分(FMA评分)：采用简氏Fugl-Meyer评定量表(FMA)评分标准评估，评分越高患者运动功能越好[7]。②评估患者治疗前后的焦虑、抑郁情绪情况：采用标准的焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)进行评估，评分越低的患者焦虑和抑郁情况越轻。③评估患者治疗前后肺功能：采用便携式肺功能仪进行肺功能测试，嘱患者采取舒适坐位，夹好鼻夹后通过测试装置呼吸室内空气，测定患者用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、1s用力肺活量(forced expiratory volume in 1second，FEV1)及FEV1与FVC比值(FEV1/FVC)指标并做好记录[8]。

2.结果

2.1 两组患者治疗前后FMA评分比较 两组患者治疗前FMA评分较低，组间无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组患者的FMA评分均有所上升，但是观察组患者的FMA评分提高更明显， 明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后FMA以及Barthel指数比较

2.2 两组患者治疗前后SAS和SDS评分比较 两组患者干预前的焦虑评分(SAS)和抑郁评分(SDS)均较高，且差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后，SAS和SDS评分下降更明显，远低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2、表3。

表2 两组患者干预前后SAS评分比较

表3 两组患者干预前后SDS评分比较

2.3 两组患者治疗前后肺功能评分比较 两组患者干预前FVC、FEV1及FEV1/FVC均较低，组间差异无统计学意义(P>0.05)，观察组采用纠正异常呼吸模式加常规康复治疗后，其FVC、FEV1及FEV1/FVC均比对照组明显提高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后肺功能评分比较

3.讨论

目前帕金森的主要方法为药物治疗，但它只能延缓症状，不能解决问题；康复治疗虽不能根治，但能改善功能，延缓疾病进展，提高患者生活质量。呼吸运动是人体正常生命体征的一项重要指标，不管是平静状态下呼吸还是用力深呼吸，吸气都是主动过程[9]。因此，吸气肌功能尤为重要，功能差会影响呼吸，导致运动耐力下降，所以在呼吸过程中要保证良好的吸气功能[10]。目前临床中针对帕金森病呼吸功能的异常，除药物以外，正确呼吸模式的训练正得到逐步重视。大量数据表明，帕金森病患者协调呼吸与运动比较困难，走路时需要多消耗10%的能量用于改变步态以及协调呼吸[11]。也有研究表明，接受呼吸康复训练的患者可实现肺功能的改善，有利于提高运动能力并减少疲劳[12]。

纠正异常呼吸模式训练近年来逐渐引起重视，其理念大多数用于骨科康复治疗。在神经康复中，腹式呼吸为常见训练方法，治疗师将不同重量的沙袋置于患者腹部，让患者呼吸时腹部肌肉对沙袋进行抗阻训练。但这样的训练对躯干肌激活不充分，甚至导致椎旁肌和腹直肌上部过度激活，而腹肌旁侧、后外侧没有或仅有很小的激活。在DNS理论中，躯干的稳定来源于正确的呼吸模式，在训练中注重合理的呼吸模式、支撑方式和肌肉的协调激活作用使脊柱、胸腔和骨盆稳定，也就是核心稳定，四肢才能灵活[13]。

帕金森患者存在不同程度的异常呼吸模式，腹肌不能使肋骨处于下降位，胸廓变形，胸廓的活动不正常，使呼吸功能下降。此外，躯干的稳定性跟呼吸密切相关，在解剖上部分躯干肌肉为呼吸肌。正常的呼吸运动吸气时，吸气肌会收缩，同时膈肌收缩向下，以便增大胸腔上下的容积，产生吸气动作。肋间外肌收缩时，肋骨上提，肋骨下缘向外侧偏，从而增大胸腔的容积，产生吸气。平静呼气时呼气运动是一个被动过程，只有用力呼吸，呼气肌才会参与收缩，此时的胸廓会进一步减小。腹肌为主要的呼气肌，腹肌收缩时可增加腹内压，膈被向上推，使胸腔容积变少，产生呼气。

大量研究发现，人体躯干的多裂肌和腹横肌有相似的收缩方式，单纯从呼吸的角度分析，运动时呼吸与动作交互，对躯干稳定性有不可替代的作用[14]，腹内压的增加可以提高躯干稳定性，拉紧筋膜并使多裂肌做共同作用，增加腹内压，增大力度，稳定腰椎。所有腹肌在协同作用下维持人体躯干稳定，其中腹横肌是独立的腹肌，也在起着重要作用。本研究通过纠正帕金森患者异常呼吸模式激活躯干肌群，提高躯干稳定性，从而提高患者的运动功能。

自呼吸训练被专家作为治疗方式正式提出后，已被医学界、运动界广泛应用于临床疾病的预防和治疗中[15]。通过查阅文献和临床调查研究发现，尽管国际上提出过多种呼吸模式，但主要为胸式呼吸和腹式呼吸。胸式呼吸是一种通过肋间外肌的不停收缩来带动肋骨，以扩大胸廓的呼吸方式。这种模式吸气时胸廓主要为横向扩张，膈肌的运动相对较少，所以胸廓纵向扩展就较小，时间长后极易影响吸气量和力的支持，使吸气易紧张、疲劳，所以不易被长期使用。腹式呼吸是在意识控制同时，需腹壁上下配合运动，主要以膈肌运动为主的呼吸方式，强调了胸廓的纵向运动[16]。这种呼吸方式更深且缓慢，能使更多的氧气进入呼吸系统，具有改善心肺功能、促进腹腔和盆腔内脏器的运动、增强胃肠道的消化吸收以及舒缓焦虑心情的作用。本研究基于DNS理论来纠正患者异常的呼吸模式，呼吸更加充分，使躯干肌群更好地协同收缩，维持腹内压的稳定，从而提高运动功能[17]。

本文的上述研究表明，呼吸模式的正常与否与运动功能关系密切，通过呼吸训练改善患者的运动能力成为当下一个重要的干预理念和方法。呼吸训练目前有不同的形式，基于脊柱稳定原则的现代康复医学，患者应采用腹式呼吸作为最基本的形式，以促进下胸腔扩张、增加呼吸系统的通气。大量研究表明，通过瑜伽、普拉提呼吸练习还可以锻炼膈肌，改善呼吸控制，促进腰部稳定。

帕金森患者的脊椎椎旁肌肉肌力伴随不同程度的下降，腰背肌、腹肌在维持人体平衡方面也具有不可替代的作用。除此之外，正确的呼吸模式对帕金森患者也产生影响。本研究采取纠正异常、建立正确呼吸模式，来增加运动能力，治疗后观察组改良Ashworth量表分级、Fugl-Meyer评分量表和Barthel指数评分均显著高于对照组(P<0.05)，表明纠正异常呼吸模式更能增加患者的运动功能，提高日常生活能力。

本试验的临床疗效评定是以临床量表为依据的，缺乏与帕金森相关的实验室指标，因此下一步需增加客观指标，进行纠正异常呼吸模式治疗帕金森运动功能的机制研究。