北京市医耗联动综合改革背景下康复医院绩效模式探讨

叶梦迪

1.北京市公立医院医改新形势

北京市于2017年4月8日起实施了医药分开综合改革，于2019年6月15日起实施医耗联动综合改革，两次重大改革对北京市公立医院影响重大。

1.1 北京市医药分开综合改革 《北京市医药分开综合改革实施方案》于2017年4月8日全面实施，参与本次改革的医疗机构一是全部取消药品加成(不含中药饮片)和挂号费、诊疗费，所有药品实行零差率销售，设立医事服务费，实现补偿机制转换；二是实施药品阳光采购，进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度，降低药品、耗材价格；三是规范435个项目医疗服务价格，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，降低大型医用设备检查项目价格，提高中医、护理、手术等体现医务人员技术劳务价值和技术难度高、执业风险大的医疗服务项目价格[1]。

1.2 北京市医耗联动综合改革 2019年6月15日北京市出台了《北京市医耗联动综合改革实施方案》。本轮改革与医药分开综合改革一脉相承，方案主体内容可以概述为“五个一”，即一降低、一提升、一取消、一采购、一改善。“一降低”是指降低大型仪器设备检验项目价格，控制检查费用；“一提升”是指提升中医、手术等医疗服务项目价格，体现医务劳动价值；“一取消”是指取消医用耗材加成，降低耗材价格；“一采购”是指实施医用耗材联合采购和药品带量采购，进一步腾出费用空间；“一改善”是指进一步改善医疗服务，增强群众获得感[2]。本次改革共涉及6621种医疗服务项目价格调整。相比上次改革，本轮改革涉及医疗服务项目内涵及价格调整数量更多。因此，经过两轮改革的医院更加需要调整绩效考核方案，以适应新医改形势下的医院发展情况。

2.某康复医院绩效考核现状

2.1 背景介绍 某康复医院是以康复为特色，集医疗、科研、教学、预防于一体的北京市属三级综合医院，现有职工700余人，编制床位577张。该医院康复中心为北京市中医管理局康复重点专科、医院重点与特色科室，床位数305张，康复治疗室面积3070m2，人员215人。形成了心肺、神经、重症、脊柱脊髓损伤、骨与关节、中西医结合、肿瘤与皮肤病、老年等康复病区，平衡、认知、等速、综合等康复评定室，PT、OT、ST、传统康复治疗、理疗、温泉水疗、心理睡眠治疗、文体治疗等多个康复治疗中心。

2.2 该医院绩效分配方案现状及问题 公立医院作为事业单位实行岗位绩效工资制度，绩效工资主要体现医务人员的业绩，由医院自行制定分配政策[3]。该医院现行绩效是以RBRVS(Resource Based Relative Value Scale)为基础的绩效分配方案，主要对医疗项目按照风险系数、操作难度、工作强度和劳动时长等因素设计该项目点数，并根据项目收支比例计算项目相应奖金值。

基于RBRVS绩效分配方案，虽然避免了单纯按照业务收入减去成本后的业务结余按照一定的比例提取科室绩效奖金的方式，但是绩效分配方案操作难度大，涉及医疗项目多、信息化要求高。该医院在北京市医药分开综合改革和医耗联动综合改革两轮医改后，涉及超过1500个医疗项目名称、内涵和价格调整。因此，对于超过1500个医疗项目重新进行RBRVS项目点数测算难度大、耗时长；并且该医院现行绩效分配方案中并未加入绩效考核内容，不利于科室其他方面发展，如医疗质量、患者满意度、科室成本控制、学习成长等方面。

3.该医院医改新形势下的绩效改革

因此，结合两轮医改情况，该医院需要针对绩效管理的现状，必须制定出一套完整、可行的绩效考核指标与分配体系，充分调动医务人员工作积极性，从而激励和引导业务科室，尤其是康复类业务科室的健康有序发展。

3.1 绩效考核方法的选择 医院绩效问题是地方政府、社会各界及医院本身都十分关注的热点问题[4]。从理论来讲，医院绩效考核和企业绩效考核具有同一性；就价值观而言，医院追求的是社会公益事业，但其生产性、组织性、竞争性与企业无异。因此，在构建医院绩效考核体系的过程中，可以借鉴BSC(Balanced Score Card，是平衡记分卡的简称)的理念[5]。但是在绩效考核体系构建的过程中也要结合医院的战略目标自身特点。结合实际，该医院把BSC的四个维度(财务、内部流程、客户、学习成长)变化为成本效益、工作量、质量管理三个维度。其中，将原理论模型中“客户”，变化为患者满意度指标；“学习成长”变化为继续教育指标一并纳入质量考核维度中。

3.2 绩效考核指标体系设计 该医院结合“按劳分配、多劳多得、兼顾统筹”的绩效考核原则，从收支结余、工作量、质量考核三个维度，设计临床科室绩效考核指标体系。绩效体系的设计过程中运用关键指标法和SMART原则进行指标筛选；运用专家打分法得出指标分值；运用历史数据分析法确定指标具体目标值。

首先，该医院以某临床业务科室为试点进行绩效改革，组建了医务、护理、医保、院感、质控、财务、人力、绩效等职能科室和院领导参与的改革领导小组，分析试点科室现阶段存在的问题和发展方向，运用SMART原则，针对试点科室具体情况确定了关键绩效指标，在财务、工作量、质量考核三个维度下又分为一级指标和二级指标(见表1)。

表1 试点科室绩效考核指标体系

续表1

其次，改革领导小组运用专家打分法，确定各级指标的权重。权重表示单个考核指标在指标体系中的相对重要程度。考核体系中三个维度的总分设为1000分。召集相关专家根据每个指标的重要程度对各项指标进行赋值。计算统计专家打分的结果作为最终的权重。

最后，通过历史数据的分析确定各项指标的目标值。目标值设定既要体现公平性，又要起到激励员工的作用。因此，目标值的设定要根据试点科室近三年同期的数据和医院整体目标值数据，同时要考虑该科室指标完成度及医院奖金预算情况。为了绩效考核效果，每月考核分数与科室奖金挂钩。

3.3 实施效果 该医院试点科室实施新绩效考核3个月后，收支比同比下降26.41%，床位使用率同比增长11.47%；医保、院感、病案、护理、药品等方面重视程度明显提高，操作填报与未考核科室相比合格率显著提高；科室人均奖金与同期旧方案比增加32.86%，极大提高医护人员工作积极性。同时，通过实际运行，对于考核指标设定不合理的目标值进行及时调整。通过医院对试点业务科室绩效改革，为康复医院其他业务科室绩效改革积累大量经验。该指标体系对同类公立医院完善内部绩效管理，充分调动医院全体员工积极性、主动性和创造性具有一定启示和参考价值[6]。

4.结束语

在北京市两轮医改背景下，BSC方法进行医院临床业务科室绩效考核时，可以避免医院一刀切的收支结余法和以RBRVS法为基础的医疗护理项目工作量法，使绩效考核制定与操作简单有效、考核内容全面，与医院战略管理相匹配。此绩效考核指标体系方案有助于业务科室的发展与医院整体战略保持高度一致，有利于医院优化业务流程、提高医疗质量、增加患者满意度以及提升医务人员整体素质，为进一步提高医院市场竞争力提供了保证。但需要注意的是任何绩效考核指标体系都不是完美的，需要在实际操作中边做边修正；同时，绩效考核是对医院战略目标的分解，也需要根据医院战略目标的调整而调整。