2006—2015年济南市老年肺结核流调分析

郭 菁 李怀臣 孙增勇 张 民

肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的常见慢性肺部疾病，主要经呼吸道传播，多表现为胸痛、咳血、低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰等症状。由于肺结核具有慢性、传染性、治疗周期长、费用高的特点，给社会和患者家庭带来很大的经济负担。根据2019年10月WHO发布的全球肺结核报告，我国肺结核新发患者为86.6万人，估算肺结核发病率61/10万，在30个肺结核高负担国家中估算肺结核发病率排在第28位[1]。肺结核的发病年龄向老年推移是当今世界肺结核的流行趋势，老年肺结核已经成为一个重要的公共卫生问题[2]。老年肺肺结核是指60岁以上肺结核患者，包括内源性“复燃”、外源性再感染而发病的初治肺结核、既往肺结核的再次复发以及迁延复治的肺结核[3]。人口老龄化进程的加剧、人均寿命的增长和疾病再激活的特点等，使我国面临着肺结核从年轻人到老年人变化的挑战，要实现2035年终结全球肺结核流行的目标，就必须将老年人的肺结核控制放在优先地位[4]。2011年11月17日国务院办公厅下发了《全国结核病防治规划(2011—2015)》明确将老年人作为肺结核筛查的重点人群[5]。老年人多患有慢性支气管炎、糖尿病、恶性肿瘤、自身免疫疾病等，更易并发肺结核。关注老年肺结核的发病特点，是我们必须要开展的工作。本文收集了济南市5535例老年肺结核病例，对老年肺结核的发病率、痰涂阳率，老年人口与非老年人口性别分布、延迟就诊进行对比，对老年肺结核治疗效果的单因素及多因素进行统计分析，以期为老年肺结核的防控工作提供参考。

1.材料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 病例资料：所有肺结核个案资料来源于济南市各区县上报的肺结核病例，肺结核确诊病例由各区县肺结核防治机构完成病案资料的登记录入。登记时间范围为2006年1月1日至2015年12月31日。

1.1.2 病案资料主要内容：肺结核患者年龄、性别、职业、登记日期、首诊日期、确诊日期、现住地址、户籍地址、疾病症状出现日期、诊断分型、诊断结果、2月末痰检、3月末痰检等个案资料。

1.1.3 人口资料：本研究人口资料来源于2006—2015年山东省统计局发布的济南市人口数据。

1.1.4 数据质量：分析数据来自肺结核管理信息系统导出数据，为了保证数据的质量，采取双人检查的方法，对数据进行核对。

2.结果

2.1 2006—2015年济南市老年人口肺结核基本情况 根据山东省统计局人口抽样调查数据推算，济南市60岁以上老年人口从2006年的80.61万增加到了2015年的126.2万，10年间增长了约46万人。济南市老年人口肺结核发病率变化情况：以2006—2015年间济南市老年人口在疾控中心新登记的5535例肺结核患者为研究对象。2015年发病率最低，2006年发病率最高，从2006年的69.1/10万，降低到了48.1/10万人；涂阳肺结核发病率，从2006年58.06/10万降低到2015年的12.68/10万，降低了1.44倍；涂阳率从2006年84.02%下降至2015年的26.36%，降低了4.58倍。结果提示：济南市老年人口肺结核发病率和涂阳率呈逐年下降趋势，具体见表1和图1。

表1 2006—2015年山东省济南市老年人口肺结核新登记情况

图1 2006—2015年山东省济南市老年肺结核和涂阳患者新登记情况

2.2 济南市老年人口与非老年人口肺结核发病情况比较

2.2.1 性别分布比较：2006—2015年济南市老年人口与非老年人口性别分布比较见表2。老年人口和非老年人口中都是男性占比最高：在5535例老年肺结核患者中，男性4094例，占74.0%；女性1441例，占26.0%；男女比例为2.84:1。非老年人口肺结核患者中，男性8763例，占63.8%；女性4968例，占36.2%；男女比例为1.76:1。老年人口和非老年人口的性别分布差异显著，其中老年肺结核患者中男性比例显著高于非老年人口，χ2=182.945，P<0.001。

表2 2006—2015年山东省济南市老年人口与非老年人口肺结核性别分布比较

2.2.2 就诊延误情况比较：2006—2015年济南市老年人口与非老年人口就诊延误情况分布见表3。在总计19266个病例中，有466例缺少首次就诊时间，因此共18800个有效病例进入数据分析。其中，在5407例有首次就诊时间的老年肺结核患者中，出现延迟就诊的有2495例，占比46.1%；未出现延迟就诊的有2912例，占比53.9%。非老年人口肺结核患者中，延迟就诊5217例，占比39.0%；非延迟就诊8176例，占比61.0%。老年人口和非老年人口的延迟就诊分布差异显著，老年人口的延迟就诊比例显著高于非老年人口发病患者的延迟就诊比例，χ2=82.025，P<0.001。

表3 2006—2015年山东省济南市老年人口与非老年人口肺结核延误就诊情况分布比较

2.3 肺结核影响因素分析

2.3.1 老年肺结核治疗效果影响因素分析：2006—2015年山东省济南市老年肺结核患者共5535名，通过对老年肺结核治疗效果的单因素和多因素分析，找出可能的影响治疗结果的因素。

2.3.1.1 单因素分析：将治疗成功赋值为1，治疗失败赋值为0，治疗成功率作为因变量，可能的影响因素包括性别、职业、痰涂片分类、肺结核分型以及是否延迟就诊。对性别、痰涂片分类以及是否延迟就诊采用独立样本t检验进行分析，职业和肺结核分型采用单因素方差分析。患者分型和痰涂片分类对治疗成功率影响显著，职业对老年人的治疗成功率影响边缘显著，是可能的影响因素。延迟就诊、痰涂片分类等的交互作用也可能对治疗成功率产生影响。见表4。

表4 2006—2015年山东省济南市老年肺结核治疗成功率单因素分析

2.3.1.2 多因素分析：进一步做多因素方差分析，将性别、延迟就诊、职业和痰涂片分类作为自变量，纳入方差分析，具体参数设置见表5。多因素方差分析的结果如表6所示：首先，职业、痰涂片分类、患者分型对治疗成功率的主效应显著，这提示肺结核患者的职业与治疗成功率密切相关；其次，痰涂片分类*职业、痰涂片分类*患者分型、延迟就诊*职业、职业*患者分型、延迟就诊*痰涂片分类*职业、痰涂片分类*职业*患者分型、痰涂片分类*职业*延迟就诊*患者分型的交互作用对治疗情况影响显著。

表5 参数值设置

表6 多因素方差分析

续表6

图2 治疗效果的影响因素

2.3.2 结构方程模型：为更清晰地展示影响因素对治疗成功率的影响，进一步对变量间建立结构方程模型。采用AMOS 7.0将职业、延迟诊断、患者分型以及痰涂片类型对治疗效果影响的测量模型与实际数据的拟合程度进行检验。结果显示，职业、延迟诊断、患者分型以及痰涂片类型对治疗效果的模型匹配。各自的路径系数与结构方程信效度如图2所示。χ2=6.112，P=0.295，RMSEA=0.044，CFI=0.990，模型的整体拟合度好。该模型结果显示，在职业、延迟诊断、患者分型以及痰涂片类型中，职业对治疗效果的影响最大。痰涂片与延迟就诊的影响效果其次。与此同时，痰涂片类型与延迟就诊的交互作用也会影响治疗效果。

3.讨论

在本次老年肺结核调查中，济南市2006年发病率最高为69.1/10万，2015年发病率最低为48.1/10万，平均发病率56.2/10万，低于2015年全球肺结核报告中我国肺结核发病率89/10万的水平[6]。10年间，济南市老年肺结核的发病呈下降的趋势，降低了1.44倍，这与扎实推行DOTS策略，政府加大投入、加强宣传力度、加强医疗队伍的建设等密切相关，做到早发现、早诊断、早治疗，提高治愈率，避免了病情的迁延及传播。

从20世纪80年代开始，我国针对肺结核的防治主要管理模式为做好涂阳肺结核患者的早期发现、治疗，痰涂片阳性者一直是防控的重点对象[7]。痰涂片检查具有价格低廉、操作方便、准确率高的优势，是确诊的重要依据。我国第五次肺结核流行病学抽样调查结果显示，涂阴肺结核患病率占肺结核患病率的85.62%，2000—2010年全国涂阳肺结核患病率下降了60.9%[8]。本次调查中，老年肺结核的涂阳率由84.02%下降至26.36%，下降明显，与全国第五次肺结核流行病学抽样调查结果相符。虽然痰涂片阳性率下降，但确诊病例仍较多，可能与目前检查方法增多有关，比如结核感染T细胞检测、结核分枝杆菌基因组DNA的基因分型技术、支气管镜检、胸部CT检查的应用，提高了肺结核的检出率，弥补了菌阴性肺结核诊断的不足。另外，肺结核是慢性病，尤其是咳嗽容易与慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等呼吸道疾病相混淆，在怀疑肺结核行痰涂片检查之前，有些患者已经长时间反复应用兼有抗结核杆菌的抗生素，如左氧氟沙星、莫西沙星等，在病情暂时好转时，痰涂片也可能呈阴性。菌阴肺结核的诊断是临床上的一大挑战，尤其是对经验不足的医师。

全国第五次肺结核流行病学抽样调查结果显示：活动性肺结核患者中60岁及以上老年人所占比例达48.8%[8]，这是一个不容忽视的数据。老年人与非老年人相比，大多老年人文化水平低，对肺结核缺乏认识，性格又比较执拗，当出现咳嗽、咳痰、低热等症状时，往往不重视，不能及时就医；或者由于经济的原因，不愿意就诊，导致老年肺结核患者延迟就诊比例显著高于非老年人。

在老年肺结核治疗中患者分型、痰涂片分类、职业、延迟就诊等因素均影响治疗结果。单因素分析中，患者分型和痰涂片分类对治疗成功率影响显著，这与治疗效果的判定以痰涂片转阴标准有关。在多因素分析中，职业、痰涂片分类、患者分型对治疗成功率主效应显著，其中职业对治疗效果的影响最大，痰涂片与延迟就诊其次，这可能与职业因素在一定程度上影响个人的卫生意识、对疾病知晓率、经济能力，从而能按要求规范治疗，提高治疗率。

据文献报道，老年肺结核患者合并非结核性疾病高达82.8%，明显多于中年组和青年组，其中以合并呼吸系统疾病最为多见(占45%)，其次为心血管病(14.4%)和糖尿病(8.5%)[9]。由于患者多因呼吸道症状就诊于综合性医院，如果接诊医师缺乏对肺结核的警惕及诊疗经验，早期诊断的难度比较大。由于老年人各器官的功能逐渐下降，尤其肝、肾功能下降，对抗结核药物的耐受性较低，治疗中必须权衡利弊。同时增加老年肺结核患者的依从性，提高治愈率，争取早发现、早诊断、早治疗。