植皮术修复烧伤后瘢痕挛缩畸形的护理干预

陈 虹，周 娴，陈伟

（郑州市第一人民医院烧伤科，河南 郑州，450000）

儿童烧伤是临床常见的意外伤害，烧伤后常使患儿全层皮肤受到损伤，儿童的皮肤角质层薄，烧伤后皮肤损伤程度较大人严重，且不易愈合[1-2]。软组织没有及时修复或修复效果不佳时常会形成瘢痕挛缩畸形，甚至会造成肢体功能障碍，对患儿的生长发育造成一定程度的影响，甚至产生自卑、抑郁的情绪[3]。植皮术是目前临床应用最广泛的方式[4]，目前临床研究主要以手术治疗的疗效、有效性方面为主。本研究重点探讨植皮术修复烧伤后瘢痕挛缩畸形期间的护理干预措施，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2019年5月郑州市第一人民医院烧伤科收治的44例烧伤瘢痕修复患儿，男29例，女15例；年龄4～12岁，平均（9.58±2.06）岁；伤后时间5个月至6年，平均（2.33±1.69）年；其中热水烫伤29例，火焰烧伤10例，电烧伤3例，热金属烫伤2例；其中肘部瘢痕挛缩22例，颈部瘢痕挛缩9例，胸部瘢痕挛缩8例，腘窝瘢痕挛缩5例。纳入标准：瘢痕病程在2个月以上；符合浅Ⅱ-Ⅲ度烧伤造成的瘢痕；均有不同程度的功能障碍；烧伤总面积大于10%。排除标准：肝肾等重要脏器器质性疾病或功能不全及合并代谢性疾病者；瘢痕破溃、慢性创面或细菌感染。

1.2 方 法

手术方法：采用异体脱细胞真皮与自体刃厚皮片复合移植，患儿全麻，切除全部瘢痕，充分松解挛缩畸形的功能部位，并将异体脱细胞真皮覆盖在已经测量的创面上，于供皮区采用电动取皮刀切取刃厚皮片，并移植于真皮支架面，用2层药纱覆盖（浸有洛美沙星），另覆盖无菌纱布，石膏托外固定关节处。

入院时成立护理管理模式护理小组，患儿烧伤瘢痕修复护理方案的制定需要依据2016年《ISBI烧伤处理实践指南》，实施责任制护理全程监管模式，由专职护士负责记录护理的实施情况，护理期间根据患儿康复情况及时咨询各科室专家，并及时对护理方案进行有效的调整。具体护理内容如下：

①术前准备：供皮区和瘢痕部分的皮肤，清楚瘢痕组织表面污垢，尤其是凹凸不平的区域，提出供皮区毛发，检测有无感染及毛囊炎，可用碘伏涂抹进行处理，恢复正常后再进行手术，常规做好术前各项检测，重点关注患儿的凝血指标，术前常规禁食6 h。术前需要与患儿及家属密切沟通，了解其不同的心理需求，向患儿家属详细解释根据瘢痕程度所选择的具体的植皮手术方法及手术注意事项，介绍相同手术的成功病例，消除其术前的紧张情绪，同时要积极取得患儿的信赖，消除患儿的陌生感，以良好的心态配合手术治疗。由于所用异体脱细胞真皮来源于异体，虽然经过特别处理，不会发生排斥反应，但部分患儿及家属对此有一定的心理障碍，因此，有针对性地向患儿及家属做好解释，说明手术的优点，介绍手术成功的例子，消除紧张情绪，鼓励患儿及家属以乐观积极的态度配合手术[5]。

②术后护理：保持皮片及创面紧密贴附是手术成功的重要保证，包扎时要使皮片与创面紧密贴附以保持异体脱细胞真皮的粘附性，不移位，不松脱，密切观察植皮区周围皮肤及肢端血运情况。如患儿患肢皮肤肿胀、发凉，且呈暗紫色，并有疼痛、麻木感，可能与包扎过紧有关，需要及时调整包扎；颈、胸部手术患儿要特别注意呼吸情况；观察敷料是否有渗血、渗液和异味等，及时用电吹风吹干渗液，如渗液多、伴有臭味、体温升高，及时给予相应的处理，更换污染床单时，动作要轻柔，防止出现拖拉推等动作。嘱患儿减少活动，防止关节位颈托或石膏托外固定松脱。遵医嘱抗生素抗感染治疗3-5 d，皮下注射低分子肝素钠或口服阿司匹林，应用3%双氧水及时清洁暴露伤口的渗血，应用烤灯或远红外线理疗仪照射植皮区，将局部温度控制在37.5～38.0°℃，促进局部血液循环[6]。抬高患肢略高或平齐于心脏，通过促进机体血液循环以减轻肢体肿胀程度。指导患儿家属术后由于促进伤口恢复的原因，患儿需要进食高蛋白、高热量、清淡易消化食物，及时的营养补充尤为重要，同时要注意各种营养成分平衡供给。对低蛋白血症患儿或机体自身营养状态较差者可给予静脉滴注白蛋白以增强机体免疫力[7]；对于初期愈合的皮肤，患儿家属可给患儿外涂富林密软膏润滑，衣着需要宽大松软，减少摩擦、拖拉或擦伤局部皮肤，避免强光照射，防止碰撞。

③康复期护理：康复期肢体功能锻炼也决定了手术是否成功，早期要避免与表面粗糙或温度过高、过重的物品接触，避免对新生皮肤组织造成损伤。肢体不可过早负重及过多活动，特别是下肢手术患儿不宜过早下床活动。一般在术后第4周进行肢体功能锻炼，可进行胸部的挺胸，扩胸运动，颈部的点头及左，右侧头运动，关节区的伸屈运动，下肢手术患儿如果锻炼过程中出现创面麻木、胀痛，要告知患儿及时上床休息，按摩创面，并抬高患肢。指导家长协助患儿进行主动和被动功能锻炼，按照指定好的额康复锻炼计划循序渐进的进行，鼓励小儿多玩耍，必要时晚上睡觉期间使用弹力服或弹性夹板以对抗挛缩。

1.4 观察指标

①心理评分：采用SAS、儿童抑郁障碍自评量表（DSRSC）进行评估，SDS标准分（总分×1.25）的分界值为53分；DSRSC标准分的分界值为15分；总分越高，表明焦虑、抑郁程度越严重。②疼痛评分：利用疼痛视觉模拟评分（VAS）记录患儿的痛痛程度，分值为0-10分。③采用WHOQOL-BREF量表评估患儿的生存质量，得分与患儿的生活质量呈正相关关系。

1.5 统计学方法

SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料使用表示，使用t检验。计数资料以%表示，使用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 植皮手术效果及干预前后心理、疼痛评分比较

本研究中有2例患儿术后可见皮肤呈暗紫色，同时肢端出现发凉、麻木现象，及时调松包扎后，症状缓解。1例患儿于术后第8 d体温升至39° C以上，血常规检查WBC增多，并伴有渗液和异味，打开敷料发现皮片坏死约2～3 cm，即刻对坏死皮片进行清除、换药，并植入新的皮片，10 d后成活。本组患儿复合移植成功率100.00%（44/44），成活后皮肤弹性与正常皮肤相似，皮肤表面平整光滑、色泽稍暗、质地柔软，无瘢痕增生，肢体关节活动功能良好。干预后1个月，患儿SAS、DSRSC、VAS评分均较干预前显著下降（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后心理及疼痛评分比较（± s，分）

表1 干预前后心理及疼痛评分比较（± s，分）

2.2 干预前后WHOQOL-BREF 评分比较

干预后，患儿WHOQOL-BREF评分中生存质量主观感受、健康状况主观感受、生理/心理领域评分均较干预前显著升高（P＜0.05），见表2。

表2 干预前后WHOQOL-BREF 评分比较（± s，分）

表2 干预前后WHOQOL-BREF 评分比较（± s，分）

3 讨论

小儿烧伤发生后，由于皮肤组织学的特殊性，局部常形成瘢痕挛缩畸形，影响患儿外表美观的同时也给患儿带来了一定的生理及心理负面情绪[8-9]。由于处于生长发育期，选择合适的瘢痕畸形手术矫正时间对患儿预后恢复也尤为重点，一旦出现延误治疗的情况可对患儿骨、血管、肌肉、关节、肌腱等组织结构的发育造成一定的影响。随着医学科技的发展以及对手术治疗效果的要求提升，临床在对严重烧伤瘢痕修复方法进行深入研究的同时，也对治疗期间的护理给予了广泛的关注，因认知层次的差异，部分患儿家属对疾病及预后家庭护理认知缺乏，致使部分患儿后期护理不到位，预后也受到明显影响[10]。

良好的护理管理模式可以为进行手术治疗的患者带来温暖，在促进术后机体康复的同时也有利于患者的身心健康，对于提升整理手术治疗效果至关重要[11]。本研究中首先成立护理管理模式护理小组，进行责任的明确和分工，并根据相关的指南要求制定具有针对性、科学性的烧伤瘢痕修复护理方案；各项护理内容的制定和实施均有文献做证据，并在此基础上结合患儿病情加以适当调整[12-13]。本研究在术后护理过程中首先及时、准确的评估皮瓣修复术后出现的临床症状，极可能确保创面的清洁、干燥，促进创面组织的一期愈合。为了促进皮瓣的早期恢复，护理人员抬高患儿患肢，协助期采取舒适卧位，禁止侧卧，从而促进静脉回流；密切观察皮瓣恢复情况，从皮瓣温度、颜色及张力等方面进行仔细的观察和记录，定时测量术区同一部位的皮瓣温度，并观察是否有皮肤苍白或发紫现象的发生，以防止发生血管危象等术后并发症。相关研究指出，术后创面感染是导致皮瓣移植失败的重要因素之一[14]。因此护理人员在术后护理过程中严格遵守无菌技术，保持手术部位的无菌状态；一旦发生感染，及时进行清创手术。邱国栋等[15]研究指出，异体脱细胞真皮成活后和新生的上皮红润、薄、嫩、柔软光滑，不能碰撞；因此建议患者肢体不可过早负重及过多活动，否则会在表面重新形成水疱或表皮破裂，通常可于术后第4周进行肢体功能锻炼。笔者认为术后康复期间关节活动要适当，适度过度活动易引起瘢痕增生，另外可以适当使用加压疗法和弹力绷带以减少局部血管数量，限制瘢痕增生。

综上，对烧伤后瘢痕挛缩畸形患儿植皮术期间进行护理干预可显著提高瘢痕修复疗效，有助于缓解焦虑抑郁情绪，降低疼痛，提高患儿生存质量。