改良可调式皮肤牵张闭合器与自制皮肤牵张带治疗皮肤软组织缺损对疼痛及瘢痕恢复的影响

沈恒丽，沈恒娜，王少云

（许昌市人民医院医疗美容科,河南 许昌,461000）

软组织缺损是指皮肤、皮下组织、伴有肌肉或神经血管的缺损，常见于开放性骨折。随着工业及交通发展，皮肤软组织缺损较为多见。治疗方式选择是临床治疗皮肤软组织缺损的关键，治疗方式选择不当易导致大范围软组织感染，引发严重并发症[1]。既往针对创伤性皮肤软组织缺损多采用皮瓣、植皮修复，但该修复方法对术者显微外科操作技术要求较高，术后皮瓣坏死、感染风险较大，且常发生供区出现瘢痕、局部色素沉着状况[2-3]。近年来有关皮肤伸展术闭合伤口方法报道增加，使用皮肤牵张技术于皮肤牵张关闭合创面技术广受整形外科、骨科创伤科及烧伤科医师青睐[4]。但临床有关改良可调式皮肤牵张闭合器与自制皮肤牵张带治疗皮肤软组织缺损对比研究尚缺。基于此，本研究旨在探究改良可调式皮肤牵张闭合器与自制皮肤牵张带治疗皮肤软组织缺损对疼痛及瘢痕恢复的影响，以期为规范提供价值性参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年3月至2020年5月本院收治的皮肤软组织缺损患者76例。根据患者治疗方式不同分为改良可调式皮肤牵张闭合器治疗组（研究组）与自制皮肤牵张带治疗组（对照组），各40、36例。两组患者一般资料有可比性(P＞0.05)，见表1。

纳入标准：①患者均为因创伤导致的皮肤软组织缺损；②受伤部位均为四肢或背部；③患者可正常沟通，听力与理解能力正常；④损伤皮肤软组织面积较大，无法用手术丝线直接缝合。排除标准：①严重四肢骨折患者；②伤口感染、敏感性皮肤患者；③有慢性贫血、血栓性疾病、糖尿病患者；④非创伤因素导致的皮肤软组织缺损患者，如包扎缝合过紧、局部制动不足；⑤胶带、胶布过敏患者。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理审查标准。

1.2 方 法

对照组患者采取自制皮肤牵张带治疗：常规创面清创后，使用由硅胶管与橡皮筋自制的牵张带进行皮肤牵拉闭合创面。于患者创面皮缘约2cm处两侧进行打孔，每个孔之间需有一段距离间隔，通过橡皮筋穿过打孔处进行间断缝合，使用在皮缘处使用适当长度硅胶管进行固定，橡皮筋穿过硅胶管后固定打结，适当牵拉皮缘，以末端血运参考松紧度，如出现皮肤缺血苍白则适当放松牵拉带。术后进行创面湿敷，使用无菌敷料包扎，每日牵拉牵拉带1～2次，观察皮肤颜色及末端血运情况。伤口合拢后剪除牵张带进行缝合或牵拉，之后任其伤口愈合。

研究组患者采取改良可调式皮肤牵张闭合器治疗：常规创面清创后于距创缘1.0～1.5cm处缺损面距纵向长轴两侧通过直径2.0～2.5mm克氏针行皮下穿入。将针两端握弯后于两端安装可调式皮肤牵张闭合器，调整两端闭合器之间距离，保持两侧皮缘适度紧张。术后根据皮肤颜色、温度皮缘血运、毛细血管反应及肿胀程度进行调节压力与次数选择，谨防皮肤边缘坏死（术中压力为4～5kg/次，术后3kg/次，调节次数为4～6次/天）。其中较小创面可于40～90min间断合拢后进行直接闭合，较大创面需于术后皮肤牵拉闭合器保持持续拉伸，两侧边缘小于1cm时，拆除装置进行缝合。患者出现两侧皮缘水疱、血运障碍时去除装置，行皮瓣修复创面。

两组患者均采取同样术后处理方式：术中创面1期闭合患者于术后给予定期换药，观察皮肤缺损伤口牵拉皮肤颜色、温度、毛细血管、肿胀程度及疼痛情况，适量给予预防感染药物。术中创面1期未闭合患者术后根据血运情况给予每日定期牵拉2～4次，定期换药。适量给予预防感染药物。

1.3 观察指标

（1）疗效标准[5]：①治愈：伤口闭合，上皮组织完全覆盖创面，创面外观颜色与正常皮肤相同或基本相同，无瘢痕；②显效：创面面积减少一半以上，伴少量分泌物，创面未愈合部分有新鲜肉芽及上皮组织覆盖，轻微瘢痕；③有效：创面面积减少1/3以上，创面未愈合部分有新鲜肉芽覆盖，伤口有少量肉芽，周缘瘢痕或全部瘢痕覆盖；④无效：创面未缩小，未见分泌物改变。本研究将疗效结果治愈、显效、有效视为治疗有效。

（2）治疗前后疼痛采用VAS评判，标准评分[6]：用药后，根据疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），记录患者治疗前、治疗3d、5d、7d后的疼痛程度，10cm的视觉模拟尺表示疼痛的等级。其中为0，表示无痛；另一端为10，表示剧烈疼痛。分数越高，疼痛程度越明显。

（3）瘢痕恢复情况评估：采用温哥华瘢痕量表（Vancouverscarscale,VSS）[7]根据血管分布（0～3分）、瘢痕厚度（0～4分）、瘢痕色泽（0～3分）与柔软度（0～5分）4方面进行定量评定瘢痕恢复情况，分数越高，术后瘢痕恢复越不佳。两组患者均于治疗1周、2周、3周后行VSS评分。

1.4 统计学处理

所有数据均采用统计软件SPSS22.0进行处理。计数资料用（n，%）表示，行χ2检验或广义估计方程分析；计量资料用（±s）表示，行独立样本t检验或重复测量分析，事后两两比较采用LSD-t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后疗效比较

广义估计方程分析结果显示：组间方面，重复测量结果显示，χ2=15.180，P=0.000，组间差异具有统计学意义（P＜0.05），OR=e1.223=3.324，95%置信区间为（e0.608，e1.838）=（1.653，4.996），提示研究组患者治疗后治疗有效率显著高于对照组；时点方面，χ2=40.503，P=0.000，时间差异具有统计意义（P＜0.05），提示不同时点下患者治疗有效率差异显著，见表2、3。

2.2 两组患者不同时点VAS 评分比较

重复测量方差分析显示，两组患者VAS评分的时点、组间、时点与组别的交互效应均差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，两组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3d、5d、7d后，研究组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.3 两组患者治疗后瘢痕情况比较

重复测量方差分析显示，两组患者血管分布、瘢痕厚度、瘢痕色泽、瘢痕柔软的时点、组间、瘢痕色泽的时点与组别的交互效应均差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗1周后、2周后、3周后，研究组血管分布、瘢痕厚度、瘢痕色泽、瘢痕柔软分值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

3 讨论

人体皮肤主要由真皮、表皮及皮下组织构成，其中真皮层包含网状纤维、胶原纤维与弹力纤维，而皮肤粘弹性特征的主要物质基础为胶原纤维与弹力纤维，在牵张过程中占主要作用[8]。且皮肤粘弹性为皮肤持续期限扩张提供理论基础，为临床皮肤扩张技术应用提供基础，主要包括皮肤机械蠕变与应力驰张原理[9]：（1）机械蠕变原理：一般指当给予皮肤一定时间持续应力时，随着时间延长，皮肤被逐渐拉伸变长，皮肤在张力作用下，真皮中胶原纤维与弹性纤维被拉长。当外力作用超过皮肤固有伸展范围则会使弹性纤维细微断裂，削弱胶原纤维收缩能力，液体基质成分重新排列，皮不能回复原位，当外力不超过皮肤固有伸展范围则在外力解除后，皮肤可回缩原位。（2）应力驰张原理：人体皮肤表面具有一定张力，当皮肤被短暂迅速牵拉后，局部张力迅速上升，松弛后减小，反复进行驰张松弛动作可在一段时间后形成永久性拉伸。且相关研究表明：周期性牵张表皮可更好评刺激表皮增长与表皮生长因子分化增多[9]。皮肤伸展术通过皮肤机械蠕变、应力驰张原理提出创面治疗全新理念，通过线性负载产生额外皮肤达到闭合软组织缺损创面作用[10]。

表2 两组患者治疗有效率比较

表3 两组患者治疗有效率广义方程参数估计值

表4 两组患者不同时点VAS 评分比较（± s）

表4 两组患者不同时点VAS 评分比较（± s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与治疗3d 后比较，#P＜0.05；与治疗5d 后比较，&P＜0.05

表5 两组患者治疗后瘢痕情况比较（± s，分）

表5 两组患者治疗后瘢痕情况比较（± s，分）

注：与治疗1 周后比较，▲P＜0.05；与治疗2 周后比较，ΔP＜0.05

但改良可调式皮肤牵张闭合器与自制皮肤牵张带治疗皮肤软组织缺损效果对比尚无定论，基于此，本院开展此次研究，结果显示：经广义估计方程分析得出，组间方面，Waldχ2=15.180，P=0.000，OR=e1.223=3.324，95%置信区间为（e0.608，e1.838）=（1.653，4.996），提示研究组患者治疗后治疗有效率显著高于对照组；时点方面，Waldχ2=40.503，P=0.000，提示不同时点下患者治疗有效率差异显著，提示两种方式治疗均具有疗效，且随着治疗时间加长效果更明显，改良可调式皮肤牵张闭合器治疗效果更好。分析原因可能为[11-12]：（1）本研究通过使用易于获取的橡皮筋与硅胶管自制而成，硅胶管可保护创面，橡皮筋具有弹性回缩力，使皮肤获得良好张力，但橡皮筋弹性作用有限，因而促创面愈合效果有限。（2）改良可调式皮肤牵张闭合器可根据患者皮肤边缘颜色、温度、肿胀程度等进行拉力大小与次数的调节，保持牵力3Kg左右可在促创面愈合同时避免皮肤撕裂，保持血运。维持每日调节次数在4～6次可有效避免边缘坏死的情况发生。疼痛是皮肤软组织缺损患者常见情况，术后患者疼痛程度可对患者术后恢复效果产生[13]。在本研究中，重复测量方差分析显示，治疗前，两组患者VAS评分比较差异无统计学意义；治疗3d、5d、7d后，研究组VAS评分均低于对照组，提示改良可调式皮肤牵张闭合器术后疼痛程度更低，分析为[14]：自制牵张带易对皮肤创缘造成损伤，增加多次牵拉与二次缝合概率，是患者疼痛增加。同时本研究显示：治疗1周后、2周后、3周后，研究组血管分布、瘢痕厚度、瘢痕色泽、瘢痕柔软分值均低于对照组。提示研究组患者术后瘢痕回复效果更好。分析为[15]：如本文上述，皮肤具有机械蠕变性，皮肤牵拉技术通过牵拉时瘢痕周围皮肤保持张力，细胞间隙增大，无创，快速产生皮肤增量覆盖瘢痕创面。而改良可调式皮肤牵张闭合器牵拉效果更均匀，使牵拉瘢痕色泽、厚度与质地保持与缺损部位基本一致，故而瘢痕回复效果更佳。

综上所述，改良可调式皮肤牵张闭合器治疗皮肤软组织缺损效果明显，可有效降低患者疼痛，促进瘢痕恢复，值得临床应用。