湿性愈合理论应用于咽瘘患者伤口的护理体会*

吴建芳 归纯漪 倪杨 乐慧俐 周平

咽瘘（pharyngo-cutaneous fistula, PCF）是喉癌、下咽癌患者行全喉切除术后常见并发症，国外文献报道喉癌切除术后咽瘘发生率可达3%～65%，咽瘘一般在术后4～10 天出现，有的患者在挽救手术化疗后 4～6 周出现[1，2]。中国学者对国内外 52 篇咽瘘文献的系统评价显示，咽瘘总的发生率为21%[3]。咽瘘是指唾液或脓液蓄积于皮下或切口下组织，形成脓腔破溃至皮肤或切口缘，使下咽、食管腔与皮肤相通成窦道，并经此，唾液或食物向皮肤外溢出，形成皮肤瘘[4]。咽瘘发生后，伴随患者各种危险因素，导致伤口愈合缓慢，临床处理非常困难。咽瘘严重影响患者疾病转归，延误术后放化疗最佳时机，阻碍其术后发音和吞咽功能康复，同时也导致患者住院时间延长、经济负担加重，还极大地降低病房床位周转率。目前临床上治疗咽瘘还是由医生实施传统的换药方法，而湿性愈合目前在伤口护理领域已得到广泛推广，国内大多数学者都普遍认同渗液会影响伤口的愈合速度，在保持伤口创面干燥的前提下，提供湿性生长环境是最理想的伤口疗法[5]。本文总结7 例由国际造口师使用湿性愈合理论并遵循TIME 原则对咽瘘伤口护理的经验，为咽瘘伤口的治疗提供参考依据，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

我院自2018 年1 月～2019 年12 月共收治全喉术后咽瘘患者共7 例，其中喉癌3 例，下咽癌4 例，均为男性患者，年龄最大为70 岁，最小为43 岁，平均为（62.00±14.40）岁，合并高血压 2 例，均未合并糖尿病，术前放疗1 例，所有患者术后均行放疗。咽瘘深度最大为3cm，最小为1cm。

2 护理方法

2.1 护理评估

2.1.1 全身评估

全身评估主要判断影响伤口愈合的各种因素，如慢性疾病、营养状况、免疫状态、全身用药及心理状态[6]。术前放疗和全身慢性疾病对咽瘘伤口愈合影响较大，7 例患者中，其中1 例行术前放疗，2 例患有高血压。并且于术前、术后第一天使用NRS2002 营养风险筛查表[7]，对患者进行营养风险筛查，评分均小于3 分，给予患者基本的营养相关健康教育，同时每隔一周重复评估，提示患者无营养不良风险。

2.1.2 创面评估

创面评估用于确定伤口的分期和特点，有助于选择合适的敷料和相应的处理措施：包括伤口的大小、深度、颜色、渗液及气味、伤口的边缘、疼痛状况等。以其中一例咽瘘患者为例，初诊时患者颈部有两处伤口（见图1），伤口1 为喉造口上方12 点方向有一瘘管，底部与咽腔相通，长约3cm，用力挤压有黄色脓性分泌物自瘘管口流出；伤口2 为左颈部手术切口，2.5cm×0.5cm，基底颜色75%黄25%红，中量渗液，触碰伤口有出血。治疗过程中触碰伤口患者主诉有疼痛感，在每次实施换药的过程中采用数字评分法评估患者的疼痛程度，评分数字范围为0～10 分，数字越大代表疼痛越剧烈，该患者疼痛评分为3 分，能配合护理操作。颈部造口周围有明显的感染迹象，有黄色组织覆盖，无异味，取分泌物行细菌培养，培养结果显示为A 群链球菌生长。

图1 拍摄于2018 年8 月30 日（初诊时颈部伤口情况）

图2 拍摄于换药第13 天（伤口2 完全愈合）

图3 拍摄于换药第20 天（瘘管愈合，创面表浅）

图4 拍摄于第25 天（伤口痊愈）

2.1.3 心理评估

全喉切除不仅严重影响患者呼吸、发声和吞咽功能，还使患者外貌发生改变，给患者造成心理和社会压力。当出现咽瘘时，对患者及家属更是再一次的重磅打击。咽瘘属于慢性伤口，换药历时长，长时间不能经口进食，担心伤口不能愈合影响进一步治疗的最佳时期，多数患者出现不同程度情绪障碍。按照我院对肿瘤患者进行抑郁评估的流程，采用PHQ-9 进行抑郁症状筛查[8]，了解患者心理状态，评估发现患者为轻度抑郁状态。

2.2 伤口护理

2.2.1 炎症期

首次接诊即用酒精棉球擦拭伤口周围，目的是防止伤口周围细菌定植。创面用含生理盐水的无菌棉球擦洗，因生理盐水温和，不刺激创面，可减轻对肉芽刺激引发的疼痛。清洗瘘管时将棉球撕成细条状，干湿适宜，并借助于探针旋转擦拭瘘管内壁。

在换药期间根据伤口的渗液、感染、基底颜色变化、周围皮肤变化等选择不同敷料。此期伤口1的特征是瘘管内壁和周围均被黄色组织覆盖，底部与咽腔相通，伤口长期被唾液及脓液等浸泡污染。瘘管位置特殊操作不便、无法使用器械进行机械性清创，因此整个清创期选择了亲水性纤维（优倍清）和磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料（优拓SSD）相结合。亲水性纤维特点为垂直吸收渗液并形成凝胶，吸附带走残留坏死组织，具有自溶清创的作用；可根据伤口大小进行修剪也可整条取出，取出时不与创面粘连，减轻患者疼痛；能促进新生毛细血管增生，加快表皮细胞移动，避免结痂，提供湿性的愈合环境[9]。优拓SSD 顺应性好可紧贴伤口，持续释放银离子抑制微生物生长，抗菌活性可长达7 天，具有预防和控制创面感染的作用，其透气性、滤水性能好，可以避免创面受到浸泡、渗液积聚，具有很好的引流效果，减少创面的感染，同时不粘连伤口表面，更换时不会引起创面组织的二次损伤和疼痛[10]。伤口2 因渗液中等，使用水凝胶+藻酸钙自溶性清创。水凝胶可自溶清创黄色坏死组织，避免机械清创带来的疼痛。藻酸钙含有亲水能力强的羧甲基纤维钠颗粒

(CMC)，由海藻提炼而成的纤维，能促进肉芽组织生长，并能吸收自身重量18 倍的渗液，具有强大的快速吸收能力[11]。换药时可局部止血、吸收饱和后形成柔软湿润的凝胶层为伤口表面创造湿性愈合环境，揭除轻松，保护肉芽。外敷料均选择纱布，在瘘管12点方向取纱球加压后再用绷带环形缠绕颈部进行加压包扎，每 1～2 日换药 1 次。

2.2.2 增生期

此期的特点是创面新鲜，有健康血流的肉芽组织增生，创缘上皮开始增殖，处理重点是有效管理渗液，保护和促进肉芽组织生长，根据渗液情况，每隔1～2 日换药[12]。伤口1 选脂质水胶体敷料，吸收引流渗液的同时促进成纤维细胞的聚集，促进肉芽组织快速生长，提供湿性愈合环境，不粘伤口，不损伤肉芽揭除无痛。待肉芽组织填满底部，与咽腔不相通后渗液逐步减少，瘘管慢慢变浅，每2～3 天换药一次。伤口2 由于伤口表浅，创面新鲜后仅使用藻酸钙换药，于接诊后第13 天伤口完全愈合（见图2）。

2.2.3 组织修复期

伤口1 肉芽组织生长迅速，伤口逐渐变浅，瘘管消失，渗液量少，改为藻酸钙敷于创面（见图3），促进肉芽生长和上皮的爬行。经5 天换药患者颈部造口周围干燥，无需加压包扎，予以纱布外覆盖（见图4），细菌培养提示无细菌生长。患者情绪稳定，心情愉悦，试吃饮水和食物均无漏出，拔除鼻饲管，为患者联系放疗科转科进一步治疗。

2.3 全身治疗

患者颈部造口分泌物细菌培养结果显示A 群链球菌，根据药敏结果使用头孢他啶、奥硝唑静脉滴注全身抗感染治疗。术后鼻饲肠内营养制剂予以营养支持，关心患者进食后是否伴有胃胀、反酸、腹泻、呕吐等不适，如有及时联系医生及营养师，分析原因给予对症处理，并定期复查血、电解质水平及了解营养状况。鼻饲期间做好口腔护理，每日使用复方氯己定含漱液漱口3～5 次。

2.4 健康教育

告知患者及家属保持气管垫的清洁干燥，有潮湿及时更换，痰液及时擦除，防止污染颈部伤口。长时间的颈部加压包扎阻碍血液循环，易引起头面部肿胀不适，向患者解释伤口未愈合前颈部加压包扎的目的，并鼓励其将口腔分泌物全部吐出，勿做吞咽动作。进食的肠内营养制剂注意温度适宜，保持在38～40℃，每次进食后需半卧位或下床活动，防止胃部不适、反酸等加重对瘘管的刺激。

2.5 心理护理

抑郁是癌症患者中最常见的情绪障碍，而头颈癌由于其解剖位置特殊，术后抑郁的发生率高达15%～50%[13]。全喉切除手术带来失语、自我形象紊乱、术后并发的咽瘘等导致患者出现轻度抑郁的表现，由病区的心理咨询师给予患者一对一的心理指导，并邀请院内无喉俱乐部团队的志愿者，面对面为患者演示食管发音，消除其失语的恐惧。鼓励患者和家属了解伤口的进展情况，向其解释湿性愈合的理论，敷料与渗液接触后会引起一定的异味，溶解后看上去像脓性分泌物而非伤口本身引起，以此消除患者及家属的紧张情绪。每次换药时将伤口的测量情况拍照展示给患者，增强其治疗的信心和依从性。经有效的心理护理，患者情绪稳定，对治疗充满信心，积极主动配合治疗，对伤口康复起到一定的促进作用。

结果

7 例患者住院时间最长为78 天，最短为20 天，换药次数最长为21 次，最短为6 次，每次换药时间至少30 分钟，所有咽瘘患者伤口均愈合。

讨论

评估是制订伤口护理计划的前提，贯穿于整个伤口康复过程[14]。下咽癌由于早期临床症状不明显，发现时多已属中晚期，且容易发生局部浸润、淋巴结转移[15]，所以预后很差，5 年生存率仅为 15%～45%[16]，因此患者的治疗以手术及放化疗结合为主，然而放化疗又会进一步导致患者全身状态不佳。且咽瘘创面无法保持干燥，加上痰液的不断刺激，咽瘘创面较一般创面较难愈合。由于疾病及并发症的出现，对患者身心存在较大打击。因此，需要全面评估患者身体、心理状态、创面的分期及特点，能够对判断伤口最终愈合时间有一定参考。

自20 世纪70 年代湿性愈合理论提出以来，此理论已被临床广泛地运用于手术切口、烧伤、压疮、感染性伤口以及慢性难愈合性伤口[17]。早在2000 年，美国食品与药品管理局（FDA）在新颁布的行业指南中特别强调保持创面湿润环境是标准的伤口处理办法。蒋琪霞在伤口护理临床实践指南中指出：在伤口湿润环境愈合理论的指导下，运用敷料和（或）药液保持伤口湿润，给伤口提供一个湿性愈合的环境，以促进愈合称之为湿性愈合，而敷料和创面用药是湿性治疗的关键[18]。湿性愈合即是采用密闭伤口，使基底床保持湿润状态且形成低氧环境，刺激毛细血管生长和再生，成为肉芽生长的基础。伤口湿性愈合理论应用于咽瘘伤口的换药也有报导，但多为临床医生对伤口的处置，由于临床医生较为繁忙，对伤口处置时间可能并不足够，且并未经过系统化的伤口造口专科培训，可能低估了湿性愈合法治疗应用于咽瘘的效果。本文由国际造口师对咽瘘进行换药处置，保证每次换药时间至少30 分钟，确保了咽瘘伤口充分的处置时间。TIME（Tissue,infection/inflammation, moisture, edge）TIME 原则中，T 指清除创面坏死组织（tissue）；I 指控制炎症、减轻感染（infection/infiammation）；M 指保持创面正常的湿度为肉芽组织生长和创面上皮化创造条件（moisture）；E 指 去 除 创 缘 迁 移 受 损 的 表 皮（epidermis, nonmigration）[19]。TIME 原则是一种伤口管理原则，指的是从伤口坏死组织、感染和炎症、伤口湿度、边缘生长对伤口进行管理，它使伤口管理更加流程化、科学化和规范化，为临床医务人员在伤口护理和管理方面提供了标准化指南，在慢性伤口领域有着广泛的应用和显著的成效[20]。因此，本研究对所有咽瘘患者采用TIME 原则进行伤口护理。除了遵循TIME 原则对咽瘘伤口进行处置外，考虑到患者在清创时无论清洗或填塞敷料过程均非常困难，稍有触碰气道壁均会引起患者剧烈呛咳，为了防止棉球或敷料在清洗和填塞过程中落入气道，引起气道异物的风险，每次换药将填塞的敷料外露端用无菌丝线固定在颈部，防止敷料松动后脱落至气道。咽瘘属于慢性伤口，目前大部分临床医生使用传统敷料填塞换药治疗，其引流和吸收渗液效果较不理想，不但肉芽组织生长缓慢，揭除时还会损伤新生的肉芽引起出血并增加患者疼痛感，不利于创面的愈合。且传统敷料顺应性差，与创面贴合不牢，易脱落导致气道异物的风险。另外，传统换药方法还会延长伤口愈合周期，增加医务工作者工作量，延长住院时间，增加住院费用。因此本例患者的伤口护理，国际造口师运用湿性愈合理念，结合全身治疗、心理护理、健康教育等，在伤口愈合的不同阶段选择与之相适宜的敷料，给伤口提供一个良好的愈合环境，减轻患者疼痛，减少换药次数，促进伤口在短时间内愈合。本研究的局限性在于该研究未设对照组，使得研究的推广受限，主要在于头颈外科伤口专科护士培训体系尚未建立，无法进行大范围随机对照研究。研究期望通过一系列的成功案例总结，推动头颈外科伤口专科护士的发展，并通过伤口专科护士门诊的设立惠及更多的患者。