鼻内镜下电凝治疗老年人鼻出血的临床分析

曹峰 徐明安 周汝环 陶礼

鼻出血是耳鼻咽喉科常见疾病，可由鼻腔、鼻窦疾病引起，也可因全身性疾病引起，出血量可大、可小，严重者可导致失血性休克，危及生命。老年人常合并高血压、动脉硬化，如发生动脉性出血，来势凶猛，如不及时、恰当处理，可引起严重后果。如出血发生在鼻腔后端、下鼻道、中鼻道、嗅裂等隐蔽部位，前鼻镜检查难以明确出血部位，盲目填塞患者痛苦大，疗效不佳。回顾我科从2015 年1 月～2019年5 月鼻内镜下治疗75 例老年人鼻出血，取得满意疗效，现分析总结，报告如下。

资料与方法

1 临床资料

75 例患者中，男 44 例，女 31 例；年龄 60～90岁，均为单侧鼻腔出血。出血时间数小时到数天。合并高血压病38 例、脑梗塞病25 例、冠心病17 例，口服抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）1 年以上35例。合并鼻中隔偏曲18 例。均无外伤史，无肝、血液系统疾病史。出血可能诱因有：血压升高、鼻腔干燥、鼻腔鼻窦感染、咳嗽、便秘等。所有患者均有前期行前鼻孔或前后鼻孔填塞，3 例有外院鼻内镜下止血治疗史。

2 治疗方法

患者入院后常规行血常规、凝血、心电图、鼻窦CT 检查，排除血液系统疾病及外伤，部分患者行心肌酶、心脏彩超、颅脑CT 等检查，监测血压。伴高血压、冠心病、糖尿病患者，如有严重异常指标，先常规内科治疗。术前如患者血压持续处于较高水平，给予硝苯地平10～20mg 舌下含服，或乌拉地尔静脉滴注25～50mg，血压维持在 120～140mmHg/80～90mmHg（1mmHg=0.133kPa）。如患者情绪紧张，给予安慰及鼻出血相关常识宣教。9 例患者行全身麻醉，66 例患者行局部麻醉。患者取平卧位，头部垫高15°，常规心电监护。使用 0°、30°STORZ 鼻内镜及显像系统检查。缓慢抽出鼻腔填塞物，吸引器吸出积血。如患者处于间歇期，1%地卡因肾上腺素棉片收缩麻醉鼻腔，按照从前向后，从下向上的顺序检查鼻腔；如患者鼻腔结构异常，则先观察易暴露部位，再适度骨折鼻中隔、中下鼻甲。骨折时垫一棉片，减少黏膜损伤。8 例患者同期行鼻中隔矫正手术。重点观察鼻中隔后部、下鼻道后部、中鼻道及嗅裂区。典型动脉性出血部位，鼻内镜下表现为“粟粒”状凸起，或“火山口”样溃疡，吸引器触碰，可诱发活动性出血。如患者仍处于活动性出血状态，在吸引器吸引下，先大概判断出血部位。中鼻甲下缘以上无活动性出血，下鼻道后端可见活动性出血，并不断流向后鼻孔、鼻咽部，初步判断为下鼻道出血。中鼻甲下缘呈瀑布状出血，中鼻道无活动性出血，初步判断为嗅裂区出血。中鼻甲后端活动性出血，流向后鼻孔、鼻咽部，并中鼻道可见活动性出血，初步判断为中鼻道出血。在初步判断出血部位后，可先给予棉片填塞相应部位，如出血停止或明显减少，则进一步确定出血部位。

明确出血部位后，局麻患者黏膜下注射1%利多卡因麻醉，用双极电凝或带吸引器单极电凝（功率 25～35 瓦，时间 2～3 秒）电凝止血，止血后局部填塞明胶海绵保护创面、预防黏连。行鼻中隔偏曲矫正患者，填塞膨胀海绵。术后常规全身使用抗生素预防感染。填塞物一般在48～72 小时后取出。同时监测、控制血压。

3 疗效评断标准

6 月内同一部位区域无再次出血为治愈。

4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件包进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

所有患者住院期间一次治愈68 例（90.7%），7例（9.3%）患者第一次治疗后再次出血，给予二次鼻内镜下止血后治愈。无患者发生心脑血管严重并发症。出血部位：下鼻道后穹窿部27 例，鼻中隔面18例，嗅裂区13 例，中鼻道9 例，其他出血部位8 例。行鼻中隔矫正者8 例，2 例因鼻中隔偏曲处出血，第一次治疗后再次出血，二次治疗时同期行鼻中隔矫正；6 例因鼻中隔偏曲严重影响出血部位暴露，同期行鼻中隔矫正。

二次治愈患者7 例，分别为下鼻道后穹隆部1例，鼻中隔面出血2 例，嗅裂区出血1 例，中鼻道出血2 例，下鼻道前端出血1 例。下鼻道后穹窿部、鼻中隔面、其余部位出血一次治愈率分别是96.3%、88.9%、86.7%；各组间疗效差异无统计学意义。7 例二次治愈患者均合并高血压病，有无合并高血压病的患者一次治愈率差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。长期口服抗血小板药物患者中二次治愈4 例，无长期口服抗血小板患者中二次治愈3 例，两组患者一次治愈率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。随访6 个月所有患者均无同一部位再次出血。

讨论

鼻出血是耳鼻咽喉科常见急诊。出血量大者，可表现为鼻腔凶猛出血，似“自来水”状，如不及时处理，可引起失血性休克，危及生命。老年人鼻黏膜腺体萎缩、血管壁变薄，导致鼻腔干燥、血管弹性差，易破裂，出血不易自止。另外老年人常合并高血压病、冠心病等疾病，长期使用阿司匹林、氢氯吡格雷等抗凝药物，亦引起出血难以自止，反复出血。

鼻出血的治疗方法主要有：鼻腔填塞、血管结扎法、血管栓塞法及鼻内镜下电凝止血等[1]。鼻内镜体积小，有多种不同角度内镜，配合收缩鼻腔、移位鼻甲，可观察鼻道、嗅裂、鼻腔后部等隐蔽部位。本组75 例患者，均发现明确出血部位。传统观点认为老年人鼻出血的好发部位在鼻腔后部，主要为来自下鼻道后端的Woodruff 鼻-鼻咽静脉丛，但目前有较多文献提出不同观点[2，3]。杨钦泰等[3]分析 1 万余病例，认为隐蔽部位出血多为来自蝶腭动脉、筛前后动脉的动脉性出血，最常见的三个出血部位分别是下鼻道穹隆、嗅裂区及中鼻道后端。杨大章等[4]认为静脉壁虽薄，但顺应性佳，不易破裂。理论上动脉压大于静脉压，并且动脉管壁可发生粥样硬化，因此动脉更易破裂。本组患者通过鼻内镜检查均寻找到明确出血处，分别位于下鼻道穹窿部27 例（36%），鼻中隔面 18 例（24%），嗅裂区 13 例（17.3%），中鼻道 9 例（12%），其他出血部位 8 例（10.7%），另外我们发现本组鼻出血均为动脉性出血，与文献报道相似。上述部位易出血的原因可能为血管在此部位走行弯曲，血管受到鼻腔气流刺激及血流压力均较血管走行平坦处大[4]。

老年患者行鼻内镜止血时，我们有以下体会：①老年人耐受力差，疼痛敏感，如疼痛感剧烈，易诱发心脑血管意外。因此局麻治疗时，表面麻醉时间适度延长，对鼻腔狭窄部位，将海棉剪成小片填塞麻醉。另可行蝶腭神经、筛前神经阻滞麻醉，增加麻醉效果。对难以配合患者，可行全身麻醉，本组患者中有9 例行全身麻醉。②鼻中隔偏曲，观察受限时，可使用较细的鼻内镜观察。对明显偏曲、严重影响暴露者，行鼻中隔矫正。本组6 例患者因鼻中隔偏曲影响出血部位暴露，行鼻中隔矫正后暴露出血部位。③活动性出血期间，使用强力吸引器迅速洗净血液，保证视野清晰，根据血流方向，快速判断出血部位[5]。④出血静止期，首先观察易暴露部位，如未发现出血灶，可适度移位鼻甲，按照下鼻道、中鼻道、嗅裂顺序观察。上述部位是最常见隐蔽出血部位，而且按照从下向上观察，可减少因黏膜渗血导致的视野不清。⑤如0°镜观察未发现出血部位者，不可抱侥幸心理，可使用角度镜重点观察中鼻甲根部、下鼻道前端等部位。

高血压病是老年人常见疾病，本研究中38 例（50.7%）患者伴有高血压病，高血压病与鼻出血的发生是否有相关性，目前仍有不同报道。Pollice 等[6]报道249 例鼻出血患者中117 例（47%）患者合并高血压病史，并认为鼻出血的发生与高血压病相关。而Page 等[7]报道虽然老年鼻出血患者中50%合并高血压病，但统计学分析未发现高血压病与鼻出血的发生及疾病严重程度有相关性。许彤等[8]研究认为高血压病与鼻出血的发生具有相关性，并提示有高血压病者发生鼻出血的风险是无高血压病者的3.4倍；同时报道3 例二次止血患者中2 例住院前有高血压病史。本组研究7 例二次止血治疗患者均合并明确高血压病史。且7 例患者中5 例未正规用药，2例用药后血压仍较高，均为血压控制不满意者。分析可能原因有高血压病患者血管壁长期受到高压力、高阻力影响，血管硬化，弹性变差，脆性增加，血压波动时导致血管压力急剧升高、破裂出血；动静脉受到长期高压力影响，破坏微循环，影响有效循环时间，静脉回流受阻，局部黏膜营养及氧供应不足，黏膜易糜烂及受损后恢复慢[8，9]。因此，对合并高血压病的患者密切监测血压情况，如血压控制不理想，应及时处理。

随年龄增长，心脑血管疾病患病率有增长趋势。心脑血管疾病患者常需长期口服抗血小板凝聚药物(阿司匹林、氯吡格雷等)，这可能是老年人发生鼻出血的原因之一，并可导致止血困难及反复出血[9]。在生理状态下凝血机制与血小板有密切关系。阿司匹林是环氧化酶抑制剂，可抑制血栓烷A2（TXA2）生成，进而抑制血小板的聚集。血液中血小板的生存时间大概是7 天，而且成熟的血小板失去合成蛋白的能力，环氧化酶一旦失活无法补充，因此阿司匹林对血小板环氧化酶的抑制是持久、不可逆的，直到骨髓生成新的血小板。所以停用阿司匹林7 天后才能消除其抗凝作用。鼻出血患者多为急诊就诊治疗，术后1 周常已出院，因此理论上推测停用阿司匹林无治疗意义，而且可能加重或诱发心脑血管疾病[10]。氯吡格雷能阻断血小板膜上的腺苷二磷酸受体，防止纤维蛋白交联与血小板粘附，对血小板聚集的抑制同样是持久、不可逆的。因此，长期服用抗血小板药物可能增加鼻出血发生率，但停药不能提高疗效[11]。

总之，我们应根据老年人鼻出血特点，采取有效、合理的综合治疗措施。合并高血压病的患者，应积极、有效的控制血压。鼻内镜下电凝治疗鼻出血有创伤小、暴露好、疗效佳的优点，可作为老年人鼻出血的首选治疗手段。