四逆汤治疗反复急性发作的慢性扁桃体炎一例*

晏英

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者彭某，男，32 岁，初诊日期：2019 年 6 月 18日。主述：咽部干涩疼痛伴发热3 天。现病史：患者3 天前无明显诱因出现咽部干涩疼痛，伴发热（38.3℃）头痛，无恶寒、鼻塞、流涕等症，口服头孢丙烯片、布洛芬片后发热、头痛稍减，咽干、咽痛无好转，遂来我院就诊。刻下：咽部干涩疼痛，伴发热（37.6℃），无恶寒、鼻塞、流涕等症。咽黏膜轻度充血，扁桃体Ⅱ度肿大，充血，会厌及声带未见异常。全身情况：自觉疲乏无力，食欲差，时时欲睡，轻浅易醒，大便正常，舌质红，苔薄黄润泽，脉沉细。

既往史：患者患慢性扁桃体炎日久，每遇疲劳，或进食辛辣食物后即急性发作，临床主要表现为咽干、咽痛，发热，伴周身乏力，不欲饮食。初起急性发作时，口服阿莫西林胶囊、布洛芬片，或蓝芩口服液等药物，咽痛缓解，发热可退。近2 年来，慢性扁桃体炎急性发作频繁，几乎每月急性发作一次，口服消炎药物、解热镇痛药物，或清热解毒药物后，咽痛、发热均不能缓解，需静脉点滴抗生素、抗病毒药物3～5 天，甚至5～7 天方可好转。并且全身精神状况大不如前，经常畏寒，自觉疲劳，食欲下降，思睡，但睡眠轻浅易醒，醒后仍觉乏力。多家医院建议行扁桃体切除术，患者畏惧，犹豫不决。

实验室检查：WBC：8.57×109mmol/L,中性粒细胞65.90%，超敏反应C:22.

局部检查：咽黏膜轻度充血，扁桃体Ⅱ度肿大，充血，色泽嫩红如胭脂，舌质红，苔薄黄润泽，如图1。

图1 咽部检查所见（初诊）

1.2 辨证施治方法

外感内伤辨证：患者发病前无外感病史，亦无表证（恶寒、鼻塞、流涕等症状），口服布洛芬解热镇痛，头痛、发热稍减，咽干、咽痛无好转，证属内伤非外感。

虚实辨证：咽痛多为火邪郁结致病，火分虚实。该患者进食咽痛不甚，吞咽时疼痛明显；咽干而不欲饮水；口服寒凉药物咽痛无好转；体温（37.6℃）；恶寒、周身乏力，不欲饮食，大小便正常；舌质红，苔薄黄润泽，脉沉细。四诊合参辨证为阳虚阴盛，虚火上越。

脏腑辨证：《伤寒论》：“少阴之为病，脉微细但欲寐”[1]，患者脉沉细，思睡，恰合少阴病机。又“足少阴肾经，从肾上贯肝、膈，入肺中，循喉咙……”[2]，患者以咽痛为主症，提示邪在足少阴，病变脏腑在肾。

病机：肾阳虚损，虚火上浮，蒸灼喉核。

治则：温肾散寒、潜阳利咽。

方选四逆汤（颗粒剂）：炙甘草18g、干姜9g、黑顺片9g。5 剂水冲服。

2019 年6 月24 日复诊，患者咽痛消失，发热尽退，精神好转。查：扁桃体充血消失，肿胀消退（见图2），舌质淡红，苔薄白，脉沉细。实验室检查：WBC：5.25×109mmol/L，中性粒细胞48.40%，超敏反应C:9。

图2 复诊咽部检查所见

2 结果

经温肾潜阳、利咽止痛治疗后，患者咽痛消失，扁桃体肿胀消退，无充血，体温正常。鉴于患者仍有畏寒，易疲劳等阳虚表现，继予原方7 剂巩固疗效。随访6 个月未复发。

3 讨论

慢性扁桃体炎为临床常见、多发疾病。祖国医学认为，慢性扁桃体炎反复急性发作多因肺胃素有积热，逢遇外邪（风寒或风热），或饮食辛辣，或过劳耗气等因素诱发，引动肺胃积热，化火上壅，结聚喉核所致[3，4]。笔者发现，临床存在一类慢性扁桃体炎反复急性发作的阳虚型患者，此类患者临床常规应用疏风清热、泻火解毒、滋阴降火药物治疗无效，抗生素治疗效果亦不理想，而通过中医辨证运用温阳散寒或温肾潜阳治疗多获良效。李可老中医[5]、赵志宏等[6]均有应用温肾散寒、潜阳利咽治疗急性扁桃体炎的案例报道。陈建辉主任认为，急乳蛾以阳证、热证、实证为多，但在目前“清热、消炎”的大环境下，阳虚证候亦不鲜见。在临床诊疗中，仍然要针对患者具体证候辨证施治[7]。

反复急性发作的慢性扁桃体炎，病可发于阳也可发于阴。火热炎上为发病之标，而致病之本或虚或实，或寒或热，需结合病史和临床表现详辨。肾阳虚型慢性扁桃体炎反复急性发作患者，多有长期间断使用清热解毒药物，或抗生素病史，清热解毒药物及抗生素具有寒凉之性，易于损伤脾胃阳气，长期反复使用，则会累及肾阳。正如张景岳所云：“阳虚喉痹，非喉痹因于阳虚，乃阳虚因于喉痹也。盖有因喉痹而过于攻击，致伤胃气者；有艰于食饮，仓禀空虚，亦伤胃气者；又有气体素弱，不耐劳倦而伤胃气者……如作实火治之，则祸如反掌。”[8]足少阴肾经循喉咙，肾阳既亏，阴寒独盛，迫使肾中虚阳循经上浮于咽喉，蒸灼喉核，扁桃体充血肿胀，慢性扁桃体炎急性发作。

此前笔者曾用温阳法治愈10 余例阳虚型急性扁桃体炎患者，多用半夏散及汤，或麻黄附子细辛汤合桔梗汤治疗。通过对10 余例患者的观察，其临床表现常有以下特点：咽部以干涩为主，疼痛不甚剧烈，渴不多饮。偶有发热，但体温多不甚高，常低于38.5℃。局部特征表现为，扁桃体肿胀充血，色泽嫩红如胭脂（如图1），而非充血艳红。全身情况，多自觉畏寒，疲劳现象较为突出，懒于动作，思睡，但睡眠质量不高，醒后仍觉疲乏，大便多溏，小便清长，舌质或红，或淡白，苔多薄白润泽。另外，特别强调脉象在阳虚型慢性扁桃体炎反复急性发作患者辨证中的重要意义。该型患者，脉多沉细，或略有数意。“少阴属心肾两脏，心主血，属火；肾藏精，主水，病则心肾两虚，阳气衰微，无力鼓动血行，则脉微；阴血不足，脉道不充，则脉细。”[9]

肾阳虚型反复急性发作的慢性扁桃体炎患者，阳虚内寒是致病之本。《素问·至真要大论》提出：“从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外”，故治疗以“损者温之”为法。又“间者并行，甚者独行”，考虑该例患者病机较为单纯，故以四逆汤药少力专，温阳散寒、回阳利咽。四逆汤出自《伤寒论·少阴病篇》，由炙甘草（四两）、干姜（二两）、生附子（一枚）组成。该方以辛热之附子，驱散阴霾，交接十二经，迎阳归舍为君；干姜味辛性温，暖中阳，散寒邪为臣，味甘性温之炙甘草益气补中，兼以缓附子峻烈之性为使。肾中虚阳下潜归宅，咽喉上壅之火得解，经络通畅，咽痛自止，扁桃体急性炎症得除。随访6 个月而未复发者，除患者加强饮食起居个人调护外，四逆汤温肾固阳功不可没。正如《素问·生气通天论》所云：“阳气固，虽有贼邪，弗能害也……”[10]