三种术式治疗输尿管结石致急性肾损伤的效果及安全性对比

王江波

（湖北省黄冈市红安县中医医院，湖北 红安 438400）

输尿管结石是一种常见的泌尿系统疾病。此病患者的典型症状是排血尿、腰腹部疼痛等。急性肾损伤是指由多种原因导致肾功能快速下降的一种临床综合征。输尿管结石是引起急性肾损伤的主要原因之一。有报道称，有89%以上的输尿管结石致急性肾损伤患者的肾功能损伤具有可逆性，其输尿管梗阻的时间与肾脏本身的状况是影响其肾功能恢复的重要因素[1]。临床上治疗输尿管结石致急性肾损伤的原则主要是尽早解除输尿管梗阻及恢复患者的肾功能[2]。目前，临床上主要是采用经皮肾穿刺造瘘术（PCN）、输尿管逆行插管术、输尿管镜下钬激光碎石术（URSL）及开放性手术等治疗输尿管结石致急性肾损伤[3]。本文主要是比较用PCN、输尿管逆行插管术与URSL 治疗输尿管结石致急性肾损伤的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017 年11 月至2019 年6 月期间收治的240例输尿管结石致急性肾损伤患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合输尿管结石致急性肾损伤的诊断标准；尿量少于0.5 mL·kg-1·h-1的时间超过6 h ；具有进行手术治疗的指征；病历资料完整且自愿参与本研究。其排除标准是：存在肾性或肾前性急性肾损伤；由肿瘤、炎症、慢性肾病或糖尿病等导致的急性肾损伤。在这240 例患者中，有男性患者195 例，女性患者45 例；其年龄为18 ～75 岁，平均年龄为（54.32±11.75）岁；其病程为1 ～20 d，平均病程为（6.52±4.27）d；其中，单侧输尿管梗阻患者有98 例，双侧输尿管梗阻患者有142 例。按照手术方式的不同将其分为PCN 组、输尿管逆行插管术组与URSL 组，每组各有80 例患者。三组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 三组患者的一般资料的比较

1.2 方法

用PCN 对PCN 组患者进行治疗，方法是：协助患者取俯卧位，在其腹下垫一软枕，对其进行局部浸润麻醉。选择其患侧腋后线与肩胛线之间的11 肋间作为穿刺点，在B 超的引导下进行穿刺，一直穿刺至目标肾盏内。见尿液从针鞘流出后，置入斑马导丝。沿着斑马导丝用筋膜扩张器对穿刺通道进行扩张，放置肾造瘘管，造瘘管的头端要到达目标肾盏内。用缝线对造瘘管进行固定，持续进行引流。术后根据患者肾功能的恢复情况判断造瘘管拔除的时间，并择期对其进行Ⅱ期碎石治疗。用输尿管逆行插管术对输尿管逆行插管术组患者进行治疗，方法是：协助患者取膀胱截石位，对其进行尿道表面麻醉。将输尿管硬镜（F9.5 Storz）插入其尿道与膀胱内，找到输尿管口。经输尿管硬镜的工作通道将输尿管导管插入其患侧的输尿管内。将输尿管硬镜旋转180°，用输尿管导管反挑、扩张输尿管口和输尿管膀胱壁内段。在输尿管导管的引导下，使输尿管硬镜逐渐上行至结石嵌顿处，小心地将结石推至肾盂内。待输尿管导管的远端有尿液滴出后，固定输尿管导管，拔出输尿管硬镜，留置双J 管。术后对患者进行腹部平片检查，观察输尿管导管和双J 管的位置。术后根据患者肾功能的恢复情况判断输尿管导管和双J管拔除的时间，并择期对其进行Ⅱ期碎石治疗。用URSL 对URSL 组患者进行治疗，方法是：协助患者取侧卧位，对其进行硬膜外麻醉。麻醉起效后，将其体位调整为膀胱截石位。将输尿管硬镜（F9.5 Storz）插入其尿道与膀胱内，找到输尿管口。经输尿管硬镜的工作通道将输尿管导管插入其患侧输尿管内。在输尿管导管的引导下，使输尿管硬镜逐渐上行至结石嵌顿处。合理调整患者的体位，经输尿管硬镜的工作通道置入钬激光光纤，用钬激光将结石击碎，确保碎石的直径不超过4 mm。术后常规为患者留置双J 管14 ～18 d，并注意观察其结石排出的情况。术后对三组患者均进行预防性抗感染治疗，并观察和记录其24 h 尿量。

1.3 观察指标

比较三组患者术后输尿管梗阻的解除率。判定患者输尿管梗阻解除的标准是：其双J 管或输尿管导管的位置正常且引流有效。比较三组患者术后并发症的发生率。采用Clavien-Dindo 分级系统将其术后的并发症分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级五个等级，分级越高表示其术后并发症越严重。比较三组患者的预后。将其预后分为预后良好和预后不良。预后良好：治疗后患者的各项肾功能指标明显改善或恢复正常，不需要接受血液净化治疗。预后不良：治疗后患者的各项肾功能指标未得到改善，需要接受血液净化治疗，或其在住院期间死亡。

1.4 统计学方法

用SPSS 16.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ²检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组之间比较用t检验，多组之间比较用F 检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比三组患者术后输尿管梗阻的解除率

PCN 组患者与URSL 组患者术后输尿管梗阻的解除率均高于输尿管逆行插管术组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。PCN 组患者与URSL 组患者术后输尿管梗阻的解除率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 对比三组患者术后输尿管梗阻的解除率

2.2 对比三组患者术后并发症的发生率

PCN 组患者术后并发症的发生率高于输尿管逆行插管术组患者与URSL 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。输尿管逆行插管术组患者与URSL 组患者术后并发症的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 对比三组患者术后并发症的发生率

2.3 对比三组患者的预后

三组患者预后不良的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

表4 对比三组患者的预后[例（%）]

3 讨论

急性肾损伤是输尿管结石患者严重的并发症之一。多数输尿管结石致急性肾损伤患者的肾功能损伤具有可逆性。刘凌琪等[4]研究指出，对于输尿管结石致急性肾损伤患者来说，若在其发病后的36 h 内将输尿管梗阻解除，其肾小球滤过率和肾小管的功能可完全恢复正常；其输尿管梗阻的时间若超过6 周，其肾功能则很难恢复正常。目前，临床上常采用PCN、输尿管逆行插管术、URSL 等术式治疗输尿管结石致急性肾损。进行输尿管逆行插管术是基层医院治疗输尿管结石致急性肾损伤的常用方法，具有操作简单的优点。但采用该术式对输尿管结石致急性肾损伤患者进行治疗只能暂时将其输尿管梗阻解除，日后需对其进行Ⅱ期碎石治疗。用PCN 治疗输尿管结石致急性肾损伤时手术操作较为复杂，对手术医生技术水平的要求较高，且术中在进行经皮肾穿刺操作时易导致患者发生出血，术后仍需对其进行Ⅱ期碎石治疗。采用URSL 治疗输尿管结石致急性肾损伤对患者造成的创伤较小，能通过钬激光将结石击碎，可有效地解除患者输尿管梗阻的情况，且日后无需对其进行Ⅱ期碎石治疗[5-6]。

本研究的结果证实，与用输尿管逆行插管术治疗输尿管结石致急性肾损伤相比，用URSL 治疗该病的效果更好，能提高患者输尿管梗阻的解除率。与用PCN 治疗输尿管结石致急性肾损伤相比，用URSL 治疗该病引起的并发症更少，治疗的安全性更高。